Hur vet man vem som är en bra terapeut?

Du har funderat länge på att gå och prata med någon, hitta en bra terapeut eller psykolog. Men hur ska du veta vem som är bra? Du googlar runt efter alternativ: Den där gråhåriga kvinnan med decennier av erfarenhet eller den där självsäkra forskaren med milslångt cv som syns i tv-sofforna. Ja, hur vet du egentligen vem som är en bra terapeut?

Tyvärr är det inte helt lätt, men ett tips är att inte döma hunden efter håren. Antal års arbetserfarenhet eller antalet utbildningar verkar till exempel inte vara en träffsäker indikator på en psykologs skicklighet. Den amerikanska forskaren Simon Goldberg och hans kolleger försökte nysta i det här med skicklighet kontra erfarenhet genom att samla in terapiresultat från 170 terapeuter över fem års tid. Generellt utgår man ifrån att en skicklig terapeut är en terapeut som får bra terapiresultat, och med terapiresultat menas att man mäter skillnaden i patienternas symtomnivåer före och efter terapi. Förvånande nog visade resultaten från Simon Goldbergs studie att för varje år som gick blev terapeuternas genomsnittliga resultat 1 procent sämre! Det här var alltså medelvärdet – många av terapeuterna fick bättre resultat med åren, men majoriteten blev lite sämre. Att erfarenhet inte leder till bättre prestationer verkar även stämma för andra professioner, exempelvis läkare. Forskare från Harvard sammanställde resultaten från 62 olika studier som hade undersökt om läkare blir bättre på sina arbetsuppgifter över tid. I hela 73 procent av studierna var längre erfarenhet hos läkarna kopplat till sämre prestationer på samtliga eller flera av måtten som användes, exempelvis på att ställa rätt diagnos, följa rekommenderade riktlinjer eller faktiska kunskapstest. Faktum är att decennier av forskning har visat att just yrkeserfarenhet räknat i år inte verkar kunna förutsäga arbetsprestationer nämnvärt för de allra flesta yrken. Faktorer som lämpliga personlighetsdrag för arbetsuppgifterna och generell begåvningsnivå är väsentligt viktigare för att förutsäga arbetsprestation.

Men terapi fungerar. Det visar forskningen tydligt och är allmänt känt. Vad som däremot få vet är hur stor betydelse vem som bedriver terapin har. Studier visar genomgående att de bästa terapeuterna kan hjälpa nästan alla sina patienter, medan de sämsta inte hjälper särskilt många – i värsta fall mår patienterna till och med sämre efter terapin. Oddsen för att du ska bli hjälpt av din terapeut är alltså olika beroende på vem du träffar. Studier som undersöker varför vissa terapeuter är skickligare än andra har dock hamnat i skymundan, då fokus för forskningen de senaste decennierna framför allt legat på att utveckla effektiva manualbaserade behandlingar snarare än effektiva terapeuter. Men lite vet vi trots allt om varför många terapeuter blir sämre med åren och vad som är gemensamt för de mer skickliga.

En försämrande faktor är det som brukar kallas therapist drift, vilket innebär att terapeuten avviker, ”driftar”, från att följa sina rekommendationer eller sin behandlingsmetod. Det kan exempelvis handla om att terapeuten kanske undviker att göra exponeringsövningar med en patient med ångestproblematik för att det är obehagligt för terapeuten själv att hantera ångesten som uppstår hos patienten vid övningarna, trots vetskapen om att exponeringsövningar är exceptionellt effektiva vid just ångestproblem. Det kan också handla om en terapeut som med tiden skaffat sig favoritproblem och favoritdiagnoser, och därför inte är lyhörd för vad patienten faktiskt söker hjälp för. Lite som att det blir tunnelseende hos terapeuten. Det kan också handla om att terapeuten bortser från vad evidensen säger för ett specifikt problem. I det här fallet riskerar patienten att inte få den potentiellt mest effektiva behandlingen. Men oavsett vad orsaken till therapist drift är, går det att förstå – terapeuter är inte övermänniskor. De hamnar ibland, som alla, i känslomässiga undvikanden, gör tankevurpor och är bekväma av sig. En möjlig förklaring till stagnation eller försämring är alltså att med åren ökar visserligen terapeutens erfarenhet, men också risken för therapist drift.

En annan möjlig förklaring, som också ökar sannolikheten för therapist drift, är att terapeuter inte får relevant återkoppling på vad de gör. Visserligen får många terapeuter handledning av en mer erfaren kollega, men sällan får de återkoppling på sina faktiska beteenden med sina patienter. I stället diskuterar ofta handledaren och terapeuten frågor som terapeuten själv väljer att ta upp. Formatet begränsas av att terapeuten själv antagligen inte är medveten om vad hen gör dåligt. Och även om terapeuten är medveten om sina utvecklingsområden är risken stor att det är för pinsamt att ta upp med handledaren. Problemen förvärras av att de flesta terapeuter inte heller ser till att få detaljerad återkoppling från sina patienter, vare sig det handlar om huruvida patienten är nöjd och förbättras under terapins gång, eller om det är något patienten tycker att terapeuten gör som är helt uppåt väggarna. Och hur lätt är det som patient att ge återkoppling till sin terapeut kring saker som man inte tycker är helt hundra? Är det patientens ansvar? Avsaknaden av återkoppling till terapeuten gör att terapiarbetet blir lite som prickskytte med förbundna ögon – svårt, och med dåliga förutsättningar att utvecklas.
Trots detta lyckas vissa terapeuter ändå pricka rätt. Så vad är det de gör? Väldigt olika saker, visar det sig. I en amerikansk studie identifierades två ”super shrinks”, alltså terapeuter som är exceptionellt skickliga. Den ena var en äldre djurälskande kvinna, som många hade beskrivit som lite av en hippie, den andra var en konservativ man, som kolleger beskrev som snudd på arrogant. Båda fick lysande resultat med nästan alla sina patienter trots att de till synes var varandras motsatser. Men, även om de skickligaste terapeuterna vid en första anblick tycks vara en brokig skara, så finns det ändå några saker som de har gemensamt.

Skickliga terapeuter tenderar att ha stark tilltro till sin metod och är särskilt bra på att etablera något som på terapispråk kallas för allians med sina patienter, vilket kortfattat betyder att det finns en gemensam syn på målen för terapin och hur dessa ska nås. Det handlar också om att skapa en tillitsfull relation. Terapeuter som är empatiska, flexibla, och intresserade är de bästa alliansskaparna. Likaså de som är ödmjuka och varma i sitt bemötande. Något förvånande verkar det även som att terapeuter som har ett visst mått av självtvivel beträffande sin egen terapeutiska förmåga når bättre resultat. Men det där med prickskyttet då? Skickliga terapeuter gör vad de kan för att se var deras skott hamnar. De ser alltså till att få relevant återkoppling från sina patienter. De utvärderar kontinuerligt hur patienterna upplever terapisessionerna och om de närmar sig sina mål. Då blir det naturligtvis enklare att anpassa terapin så att den faktiskt fungerar. Det skapar även möjlighet för terapeuten att upptäcka sina egna utvecklingsområden, och förbättra dem. Man har också sett att terapeuter som lägger ner tid på att just träna, förfina och utveckla sina färdigheter får bättre resultat. Precis som med det mesta som går att lära sig behöver de dock arbeta strukturerat och målinriktat för att faktiskt bli skickligare.

Hittills har fokus legat på terapeuten, men vare sig man vill det eller inte så är en av de absolut största bidragande faktorerna till att bli hjälpt att du själv engagerar dig i terapin. Även om du träffar en ”super shrink” så kommer hen inte att kunna hjälpa dig om du inte är engagerad och, till exempel, gör övningar som föreslås. Det är även en god idé att titta på evidensläget, alltså att ta reda på vilken metod som har mest stöd i forskningen för just din problematik. Om du exempelvis lider av ångestväckande tvångstankar på en nivå där det blir ett problem för dig och hindrar dig i ditt liv, då är det klokt att gå en exponeringsbehandling. För andra områden, som nedstämdhet, kan det vara lite klurigare eftersom det finns en uppsjö olika behandlingsmetoder med stöd i forskning, exempelvis kognitiv beteendeterapi eller psykodynamisk terapi. I det fallet blir det desto viktigare vem som är terapeut. Sedan passar olika metoder olika bra för olika personer, och olika terapeuter passar olika bra med olika patienter. 

Alltså – om du letar efter en terapeut: stirra dig inte blind på erfarenhet eller cv. En nyutexaminerad terapeut kan vara lika bra som en gammal räv. Försök i stället hitta en terapeut som är nyfiken och intresserad av vad du vill ha ut av terapin och som arbetar evidensbaserat, det vill säga använder sig av de behandlingsmetoder som utifrån forskningen pekar på en optimal prognos för att du ska bli hjälpt. Det du och din terapeut gör och pratar om i terapin ska också kännas relevant för dig och dina problem. Om terapeuten dessutom frågar om du i slutet av varje session vill fylla i ett utvärderingsformulär för att utvärdera hur det går, eller ber dig registrera relevanta beteenden i veckorna mellan sessioner, då är det ett bra tecken. Filmas sessionerna för att användas i handledning – ännu bättre! Om terapeuten också verkar vara en aning självkritisk – perfekt, du har fått jackpot!

Simon Fagernäs och Lars Klintwall är psykologer och forskare vid Karolinska institutet.