Fobiernas psykologi

När jag var liten tog mina föräldrar med min bror och mig ut på båtsemester på Östersjön i veckor. Varje gång vi la till vid en ny ö var jag ivrig att gå upptäcktsfärd och under första varvet runt ön propsade min mamma alltid på att jag skulle ha gummistövlar på mig. Dessutom skulle jag stampa hårt i marken och sjunga ”Vi gå över daggstänkta berg – fallera”. Detta för att de huggormar som eventuellt befann sig på ön skulle ringla bort så långt som möjligt. Helst skulle de bli så skrämda att de simmade över till nästa ö.

– Hur är det med din ormrädsla i dag: går du ut i skogen, eller går i land på en ö? Eller undviker du det, trots att du skulle vilja? frågar legitimerade psykologen Kerstin Hellström mig när vi talar i telefon.

Jag berättar för Kerstin Hellström att jag går i skogen utan gummistövlar, att jag är barfota på klipphällarna i skärgården och att jag visserligen skulle ljuga om jag sa att jag tyckte om ormar – men jätterädd är jag inte.

– Om du inte blir hindrad i ditt liv av din rädsla, då är det ingen fobi. För att kalla en rädsla för fobi krävs det att personen blir handikappad av det. Rädslan är oproportionerligt stark och går inte att resonera bort, säger Kerstin Hellström.

Hon om någon borde veta. Kerstin Hellström behandlar många patienter som har en fobi. År 1996 disputerade hon med avhandlingen Brief Cognitive Behavioral Treatment In Specific Phobias och senare har hon tillsammans med Åsa Hanell skrivit böckerna Fobier och Rädd, räddare, ångest (där även Lisa Liberman medverkade).

– Då kan vi nog konstatera att du klarade dig, trots att du hade alla möjligheter att utveckla en fobi eftersom ett av sätten vi gör det på är när våra föräldrar eller andra personer lär oss vad som är extra farligt. Det brukar vi kalla modell-inlärning. Men vi har också lättare för att utveckla fobier av biologiska orsaker som för exempelvis ormar, spindlar, höjder, mörker. Det är rädslor vi har behövt se upp med för att överleva genom årtusenden. Samtidigt har vi inte lika lätt att utveckla en rädsla för bilar som logiskt sätt är mycket farligare.

Modellinlärning är ett av de vanligaste sätten att utveckla en fobi. Per Carlbring, som är professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet och som ägnat mycket tid åt att forska om fobier, säger att ett annat vanligt sätt är att en person råkat ut för något som skrämt hen.

– Det är en vanlig orsak till att någon utvecklar en fobi: att någon upplevt något otäckt som hjärnan sedan varnar starkt för. Sedan har vi modellinlärningen som ni var inne på. Det är egentligen en smart sak av evolutionen, för det innebär att vi alla inte behöver göra samma misstag. Men ibland blir det också lite tokigt, eftersom föräldrar kan överföra överdrivna rädslor till sina barn. Det finns också en grupp människor som har utvecklat fobier där det inte riktigt går att säga varför, säger Per Carlbring.

Per Carlbring säger att cirka 15 procent av alla människor lider av en fobi, men att det är en siffra som man bör ta med en nypa salt, eftersom det saknas ny och relevant statistik:

– En svårighet är också att det finns så många olika fobier: personer som är rädda för djur som exempelvis hundar eller spindlar, medan andra är rädda för naturfenomen som åska, djupt vatten eller höga höjder. En annan vanlig fobi är stick- och blodfobi. Det här brukar sammanfattas som specifika fobier – där man alltså är väldigt rädd för en viss sak.

Social fobi är väl också väldigt vanligt?

– Nästan alla säger social fobi fortfarande, så jag förstår din fråga. Men egentligen har det bytt namn och kallas nu social ångest. Den skiljer sig också lite från de specifika fobierna eftersom det är mer av ett personlighetsdrag, att man är blyg.

Agorafobi då – eller torgskräck som det också kallas?

– Torgskräck är inget bra namn, för det handlar ju inte bara om torg. Det som menas med detta är en slags paniksyndrom som gör att man kan få en panikattack helt plötsligt. Det har inte med öppna platser att göra, snarare är det offentliga platser med mycket människor som triggar denna typ av rädsla. Personen i fråga kan vara rädd för att få en hjärtinfarkt bland folk exempelvis – och drar sig därför för att vara på platser med många människor.

Sedan talar vi ju också om klaustrofobi.

– Eller cellskräck, ja. Där kan det ibland vara svårt att veta vad som är vad. Är någon rädd för att åka tunnelbana för att det är en trång miljö, för att man känner sig instängd, eller är det för att någon i tunnelbanevagnen kan nysa på en och sprida en sjukdom? Vissa saker undviker man kort sagt av olika anledningar.

När någon som är väldigt rädd för ormar (som min mamma) ser något som liknar en orm, reagerar den personens hjärna blixtsnabbt. Synintrycket (kanske en orm, kanske en pinne eller ett rep som ligger i gräset) går direkt via thalamus till amygdala som sätter hela kroppen i beredskapsläge.

– Då hamnar vi i det som kallas ”fight or flight”. Vi vill bara sticka därifrån. När vi flyr en fara på det sättet förstärks ofta en fobi, av själva undvikandet, säger Kerstin Hellström.

De allra flesta som lider av en fobi kan dock bli av med den.

– När jag började intressera mig för fobier på 1980-talet var den allmänna uppfattningen att man skulle skärpa sig och inte vara så rädd. Men sedan dess har vi utvecklat en större förståelse för hur handikappade våra patienter kan vara av sina fobier och hur det går att behandla dem på ett bra sätt.

Oftast behandlas fobier i dag med kognitiv beteendeterapi, kbt. Ett viktigt moment i behandlingen är exponeringen – det vill säga att patienten utsätts för det den är rädd för. Men detta måste ske stegvi

Kerstin Hellström berättar att hon först träffar sin patient för ett kartläggande samtal: vad är patienten rädd för och vad kan det bero på, hur känns det i kroppen och vad händer i en situation där man stöter på det man är rädd för, hur påverkas patienten av detta i sitt liv och vad vill han eller hon kunna göra – och vad skulle han eller hon göra om fobin försvann?

– Först därefter kan vi börja jobba med exponering och den sker alltid i patientens takt, säger Kerstin Hellström.

Per Carlbring arbetar enligt samma metod. Vid andra mötet (som kan pågå i uppåt tre timmar) närmar sig terapeuten och patienten stegvis det som patienten är rädd för.

– Det handlar inte om någon chockbehandling. Vi är inte där för att slå ångestrekord. Visserligen är det väl mysigare att fika än att gå i en sån här behandling, men det finns inget självändamål med att det ska vara otäckt. Snarare handlar det om att lugnt och kontrollerat utmana patientens katastroftankar.

Kan du berätta konkret hur det fungerar?

– Om vi tar en person som är rädd för hundar kan det vara så att den får möta en hund – först med hunden på stort avstånd. Då pratar terapeuten med patienten om vad han eller hon tror ska hända om hunden skulle komma närmare. Ofta säger då patienten saker som att hunden skulle springa fram, hoppa och bitas. Sedan närmar vi oss steg för steg.

Terapeuten ställer frågor som ”vill du titta på hunden?”. Efter en stund kanske patienten är mogen för att få frågan ”kan jag ta bort kopplet?” och långsamt närmar sig terapeuten och patienten hunden.

‒ När vi kom så långt frågade min terapeut om jag ville sträcka fram handen och låta hunden lukta på mig, men då sa jag nej, säger Amina Manzoor som behandlat sig för hundfobi med kbt.

– Sedan frågade terapeuten om jag ville hålla i henne när hon klappade hunden och först höll jag på hennes axel, sedan flyttade jag min hand till hennes armbåge och sedan klappade jag faktiskt själv. Det som var bra var att terapeuten var så bra på att fånga upp mina känslor och hela tiden frågade om det kändes bra. Det fick mig att våga och jag kände mig så oerhört stolt när jag sedan kunde låta hunden lukta på mig och jag klappade den själv, säger Amina Manzoor.

Efter exponeringen träffas terapeuten och patienten igen för ett samtal. Då handlar det också om hur patienten ska fortsätta arbeta med sin fobi på egen hand – vilket exempelvis kan handla om att utsätta sig för platser där det fobiska objektet finns, i Amina Manzoors fall kanske en park där det brukar vara många hundar.

– Det är viktigt att fortsätta arbetet på egen hand. Får man dessa tre sessioner och fortsätter utsätta sig själv för liknande situationer, då får man goda effekter som varar under många år, förklarar Per Carlbring.

Många som lider av en fobi kanske tycker att det låter alldeles för svårt att gå in i ett rum där det man är rädd för finns. Möjligen skulle de vara intresserade av att veta att det pågår forskning kring hur fobier kan behandlas i virtual reality, VR.

– Det är ett forskningsfält som varit relativt aktivt i över tjugo år, säger Per Carlbring.

Själv har han forskat kring VR-behandling av fobier i cirka tio år vid det här laget. I stället för att utföra en exponering i verkliga livet sker i stället denna i en virtuell miljö.

– Det är lite som att ge terapeuten dunderhonung. För tillsammans med VR blir deras terapi så mycket effektivare.

I en studie som Per Carlbring genomförde fick spindelfobiker ta på sig VR-glasögon och se hur en spindel kröp på dem. Efter en genomförd session testades hur effektiv behandlingen var med ett så kallat behavioral approach test.

– Deltagaren fick veta att bakom den stängda dörren fanns ett rum, i det rummet står en låda med lock på och däri finns en spindel. För att testa hur effektiv behandlingen var uppmanade jag sedan deltagaren att gå in i rummet och gå så nära lådan som möjligt, och om det gick kunde de ta av locket och plocka upp spindeln och hålla den i handen i tjugo sekunder. Detta var människor som knappt kunnat öppna dörren till rummet tidigare, för att de var så rädda för spindlar.

Endast efter en session hade behandlingen haft så bra effekt att några faktiskt till och med kunde hålla spindeln i handen.

– Det är förstås otroligt bra och gäller naturligtvis inte alla. Men alla visade en tydlig förbättring.

Så VR-behandlingen är ungefär lika bra som en ”verklig” behandling?

– Generellt var det så. Och övergripande kan man nog säga att alla som vill få hjälp med sin fobi och som kommer till kbt – antingen via VR eller på riktigt – faktiskt förbättras. De kanske inte blir helt botade, men de får ett mycket friare och rikare liv eftersom de inte begränsas lika mycket av sina rädslor.