SSRI – vår tids tröst?

Antidepressiva mediciner har funnits sedan 1950-talet. När de så kallade SSRI-läkemedlen introducerades runt 1990 uppfattades de därför inte omedelbart som något omvälvande eller kontroversiellt. Men några år senare blev tonläget mer uppskruvat. De nyare medicinernas lindrigare biverkningar ledde till att de skrevs ut i större volymer. Problematiskt stora, tyckte en del.

Förkortningen SSRI (som står för selective serotonin reuptake inhibitors, på svenska selektiva serotoninåterupptagshämmare) hade inte hunnit få fäste i det allmänna medvetandet, i stället gjorde ordet ”lyckopiller” kometkarriär i debatten – 1995 användes det 185 gånger i svenska dagstidningar, enligt Kungliga bibliotekets databas. Det var året då den amerikanska författaren Elizabeth Wurtzels debut Prozac Nation släpptes på svenska med titeln Prozac – min generations tröst. Elizabeth Wurtzel, 27 år när boken gavs ut, skrev självutlämnande om återkommande depressioner och om hur SSRI räddat hennes liv. Boken väckte debatt på båda sidor om Atlanten. Ett läger såg den som vittnesbörd om varför SSRI behövs. Andra avfärdade den som ”självupptaget gnäll”, för att låna Dagens Nyheters sammanfattning av kritiken.

Ordet lyckopiller hänger fortfarande med som debattglosa. Det kittlar och provocerar och drar läsare och tittare. När SVT gjorde en serie om antidepressiva läkemedel 2019 fick den heta Landet lyckopiller.

– Men det är en dålig beskrivning av SSRI, säger Mikael Tiger, psykiater i Norra Stockholms psykiatri och forskare vid Centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet. Försök sälja en tablettkarta med SSRI nere på Sergels torg så får du se. Det är inget uppåttjack, ger inget rus och inget sug. Men man kan bli av med en depression.

När Mikael Tiger började arbeta som psykiater strax efter millennieskiftet fanns en del av den där skepsisen mot SSRI fortfarande kvar, minns han.

– Det var inte ovanligt att patienter var avvaktande och att jag behövde argumentera för varför jag tyckte att de borde prova SSRI. I dag är det helt annorlunda. De flesta av mina patienter har inställningen: vad finns det för mediciner och vilken föreslår du?

Det var framför allt under 2000-talets första decennium som omsvängningen skedde, menar han:

– Jag ser främst två skäl till den breda acceptansen i dag. Dels att användningen av SSRI är så utbredd, dels att det har blivit mindre stigmatiserat att tala om psykisk ohälsa. De flesta i dag vet någon som blivit hjälpt av SSRI.

I psykiatrins arsenal av behandlingar mot depression är SSRI ett vapen av flera. Men tillsammans med kbt har det en särställning i och med att det är förstahandsval.

– Vi prövar först med SSRI eller kbt, säger Mikael Tiger. Fungerar inte någon av dem kan vi pröva andra läkemedel eller hjärnstimuleringsbehandlingar som transkraniell magnetstimulering eller vid svår depression: elbehandling, ECT.

Depression är en folksjukdom som orsakar stort lidande. Var fjärde svensk drabbas någon gång av en depression så svår att den behöver behandling. Globalt rankar WHO depression som en av de viktigaste orsakerna till nedsatt funktion.

– Jag slås fortfarande av hur sjukdomen förändrar människor, säger Mikael Tiger. ”Det här är inte jag” konstaterade en av mina patienter nyligen. Kontrasten mot patientens friska jag är hemsk – och samtidigt intressant. Hur uppstår denna förändring och hur kan den bäst behandlas? Det var det som fick mig att börja forska.

Bra behandlingar mot depression är således av stor vikt – de minskar lidande och död och samhällskostnader. SSRI bedöms vara en viktig orsak till att självmordsfrekvensen i Sverige har minskat markant sedan 1980-talet. Det handlar om tusentals räddade liv.

Samtidigt är antidepressiva läkemedel en miljardindustri för företag som jobbar hårt för att öka sin försäljning. Den globala marknaden för antidepressiva läkemedel beräknades till runt 15 miljarder amerikanska dollar 2020 och spås öka till 21 miljarder till 2030. Mycket av den forskning som görs om antidepressiva läkemedel finansieras av dessa starka ekonomiska intressen.

De tidiga antidepressiva medlen från 1950-talet, så kallade tricykliska läkemedel, påverkar flera signalsubstanser i hjärnan: serotonin, noradrenalin, acetylkolin och dopamin. SSRI påverkar enbart serotoninsystemet – det är därför de kallas selektiva.

Det allra första SSRI-läkemedlet var en svensk uppfinning: Astras zimelidin, baserat på Nobelpristagaren Arvid Carlssons forskning. Medicinen, som i Sverige fick heta zelmid, kom ut på marknaden redan 1982. Astra tvingades dock dra tillbaka zimelidin året därpå, på grund av sällsynta men allvarliga biverkningar.

Ett halvt decennium senare återuppstod SSRI-marknaden och då var det i stället substansen fluoxetin, mer känd under varumärket prozac, som blev ledande. Prozac blev godkänt läkemedel i USA 1987, men tog sig inte in på den svenska marknaden förrän långt senare. Den första storsäljande SSRI-medicinen i Sverige blev i stället danska citalopram (cipramil), introducerat 1992. I dag finns ett stort antal SSRI-läkemedel på marknaden som verkar på lite olika sätt.

– Alla SSRI-preparat blockerar samma mekanism i hjärnan, men de skiljer sig en del åt när det gäller andra egenskaper, till exempel hur fort de omsätts i kroppen, och vilka biverkningar en viss patient får, säger Mikael Tiger.

Sedan introduktionen på 1990-talet har användningen av SSRI stadigt ökat. I dag hämtar var tionde svensk ut antidepressiva läkemedel, oftast SSRI, på apoteket någon gång under ett år. Ökningen beror dels på mer förskrivning mot depression, dels på bredare användning.

– Förutom vid depression används SSRI i dag som behandling vid ångestsyndrom som social fobi och paniksyndrom, tvångssyndrom och premenstruell dysfori, säger Mikael Tiger.

I likhet med mycket annan psykofarmaka påverkar SSRI olika patienter helt olika. Vissa blir mycket hjälpta, andra inte alls. En stor grupp hamnar någonstans däremellan. Problemet är att det inte går att veta i förväg.

– Det som funkade för patienten tidigare kommer antagligen funka bra även i dag. Men för den som aldrig testat har vi ingen aning. Det är en av de viktigaste forskningsfrågorna: hur kan vi förväg se vilken behandling som passar vilken patient? Att pröva sig fram kan bli tidsödande och plågsamt för den som mår dåligt. En av mina patienter svarade på den 26:e behandlingen hon prövade.

SSRI fungerar bra eller ganska bra för ungefär varannan patient, berättar Mikael Tiger. Med det menas att symtomen minskar till hälften eller ännu mindre. Runt 30 procent blir så bra att de bedöms som friska.

Fördelen med SSRI är att biverkningarna generellt är lindrigare än för äldre typer av antidepressiva läkemedel. Men de finns, och för vissa är de en prövning.

– Vi skiljer på tre typer av biverkningar, säger Mikael Tiger. Dels tillfälliga besvär när man börjar eller slutar med medicinen, så kallade insättnings- och utsättningsbesvär, dels biverkningar som man har så länge man tar medicinen.

Den vanligaste ihållande biverkningen är minskad sexlust, berättar han.

– I början, när man är som mest deprimerad, märks ofta inte denna biverkning, i och med att sexlusten redan är påverkad av depressionen. Men sedan, när man känner sig bättre, är det den biverkningen som oftast upplevs som ett problem. Effekten sitter dock bara i så länge man tar medicinen; det är viktigt att påpeka.

En annan vanlig biverkning är det så kallade glaskupefenomenet – en känsla av att bli lite avtrubbad.

– Det är väldigt olika hur det upplevs. För en del patienter kan det vara lindrande att få distans till sitt lidande. Andra kan tycka att det är mycket obehagligt. Även glaskupefenomenet försvinner när man minskar eller sätter ut SSRI.

Vanliga insättningsbesvär är ökad nedstämdhet, sömnsvårigheter, orolig mage, huvudvärk och illamående, enligt Mikael Tiger.

– De brukar klinga av inom två veckor. Efter cirka fyra till sex veckor kan man känna den positiva effekten av medicinen, säger han.

Vanliga utsättningsbesvär som Tiger räknar upp är sjukdomskänsla, yrsel och stickningar. De kommer ganska direkt efter en sänkning av dosen.

– Symtomen kan vara jobbiga men är inte farliga. Mina patienter brukar inte tycka att det är svårt att sluta med medicinen, men de kan ha helt olika inställning till hur utsättningsbesvären ska tacklas. En del vill trappa ner långsamt, andra vill göra det snabbt, som att riva av ett plåster. Att göra det långsamt minskar risken för besvär.

Det finns dock patienter som har stora problem med att sluta med SSRI. Åsa Nilsonne, psykiater, författare och professor emeritus vid Karolinska institutet, tycker att de borde uppmärksammas mer.

– Jag har träffat rätt många sådana patienter vid det här laget, säger hon. Nu hjälper jag en kvinna som blev övertalad att ta SSRI för 20 år sedan och som inte kunnat göra sig av med dem sedan dess. Varje sänkning av dosen är en pina, men sedan mår hon bättre, känner sig mer levande. Och på kuppen har hon blivit kvitt sitt shoppingmissbruk. Det är lätt att skuldsätta sig när ens normala oro medicineras bort. Om ett år är hon nere på noll.

Åsa Nilsonne betonar att hon inte är emot SSRI-preparat. Rätt använda minskar de lidande och räddar liv. Men den stora och ökande användningen väcker frågor om både samhällets och vårdens prioriteringar, menar hon.

– Min uppfattning är att SSRI skrivs ut för lättvindigt i dag. Bara cancerläkare får behandla med somliga cellgifter och jag skulle önska att det var lika strängt när det gäller att skriva ut SSRI till ungdomar – att bara en ungdomspsykiater fick göra det.

Hon berättar om fallen hon kommer i kontakt med – plastikkirurger som skriver ut SSRI när patienten är missnöjd med operationsresultatet, gymnasieklasser där SSRI är normen bland tjejerna, en läkarkollega som börjat ta SSRI för att hen blivit nedstämd av att inte kunna erbjuda sina patienter bra vård. SSRI som individuella skenlösningar på strukturella fel i samhället.

Anekdoter och enskilda fall, visst, men statistiken manar också till eftertanke. På ett och ett halvt decennium har andelen unga kvinnor, 15–29 år, som använder SSRI gått från 5 till 11 procent.

Att det ökat så mycket bland tjejer och unga kvinnor, och att en del av dem får med sig SSRI ut i vuxenlivet som en varaktig följeslagare, är det som stör Åsa Nilsonne mest.

– För mig påminner det om när p-pillret kom. Man såg de fantastiska fördelarna, men ignorerade att många kvinnor tappade sexlusten. SSRI kan minska aptiten på sex och aptiten på livet. Inte för alla, men känslan av att bli lite avstängd är vanlig. Det är ett högt pris. Och de som medicinerat sedan ungdomen har inte något att jämföra med, de vet inte hur det annars hade känts att ha sex och att leva.

SSRI ska normalt användas under en begränsad tid. Vid återkommande problem kan man dock övergå till förebyggande behandling där patienten fortsätter ta läkemedlet tills vidare. Hur stor andel av patienterna som tillsvidaremedicinerar i dag är inte känt.

– Det är en intressant fråga, men jag tror inte att någon har tagit reda på det, säger Mikael Tiger. Det är inte så enkelt att räkna fram. Min gissning är att trenden är ökande, eftersom vårdens riktlinjer blivit mer tillåtande. Det var väldigt strikta kriterier förut.

Dryga tre decennier har gått sedan SSRI introducerades. I dag är det den överlägset vanligaste typen av antidepressiv medicin. Kommer det att komma något nytt som ersätter SSRI?

– Inte ersätter, men antagligen kompletterar, säger Mikael Tiger. SSRI kommer säkert finnas kvar och fortsätta användas i de fall där det fungerat bra. Men på sikt kan vi nog vänta oss nya sorters antidepressiva läkemedel som utmanar SSRI:s dominans.