När ord kan rädda liv

En novemberkväll får den psykiatriska akutbilen ett larm om Hans, som skrivit ett sms till sin arbetskamrat med orden: ”Jag orkar inte mer, tack för att ni har stöttat mig.”
Den psykiatriska akutbilen förhindrar suicid varje dag. Så här fungerar personalens unika samtalsteknik.

En novemberkväll får den psykiatriska akutbilen ett larm om Hans, som skrivit ett sms till sin arbetskamrat med orden: ”Jag orkar inte mer, tack för att ni har stöttat mig.” I meddelandet från SOS Alarm finns kamratens mobilnummer, så Anki Björnsdotter, specialistsjuksköterska i psykiatri, ringer upp honom medan de kör med blåljus till Hans hemadress. Hon får höra att Hans skiljde sig för två år sedan och att han har haft det tufft sedan dess. Nu står arbetskamraten med Hans på balkongen fem trappor upp och röker. Hans är jätteledsen och arbetskamraten är rädd att han ska hoppa. Ankis kollega läser under tiden i Hans sjukjournal att han varit inlagd för depression efter att han hade tagit sömntabletter med alkohol i samband med skilsmässan.*

Sedan två år tillbaka finns en psykiatrisk akutbil i Stockholm som åker på de flesta larm som gäller akut självmordsrisk, mellan klockan 15 och 01, varje dag året om. Upptagningsområdet sträcker sig från Gnesta till Hallstavik. Alla ärenden kommer in via SOS Alarm, som prioriterar dem i tre nivåer utifrån hur akut läget bedöms vara. Vid prio 1 är risken hög och då åker bilen med sirenerna påslagna. Vid prio 2 finns en mer diffus misstanke om självmordsrisk. Prio 3-ärenden, som till exempel gäller sjuktransporter mellan olika enheter, tar bilen inte alls. Över hälften av ärendena har prio 1. Bilen bemannas av två specialistsjuksköterskor i psykiatri och en ambulanssjukvårdare som kör bilen. Totalt består teamet av sju specialistsjuksköterskor och lika många ambulanssjukvårdare.

– Syftet är att förhindra självmord och erbjuda en psykiatrisk bedömning på plats. I vanliga fall möter patienten annars polis eller vanlig ambulanspersonal som inte har samma kunskap och erfarenhet, säger Fredrik Bengtsson, enhetschef på psykiatriska akutmottagningen på S:t Görans sjukhus och initiativtagare till akutbilen.

I ungefär hälften av ärendena kommer larmen från anhöriga eller allmänheten, resten är på begäran av polis eller vanlig ambulans. De flesta bedömningar sker i patientens hem, men teamet åker också till platser som broar, tak, t-banestationer och järnvägsspår.

I trapphuset möter arbetskamraten upp. Han är blek och blicken är spänd. Han berättar att Hans i dag har fått besked om att han inte får den befordran som han har hoppats på. Anki och hennes kollega följer med in i lägenheten. På soffbordet i vardagsrummet står en halvtom flaska rödvin och ett urdrucket glas. Anki går mot balkongen och säger till Hans att hon kommer från sjukvården, medan kollegan pratar med arbetskamraten i köket. Hans sitter bortvänd på balkongen med ansiktet i händerna, han gråter högljutt och skriker: ”Dra åt helvete!” Anki svarar: ”Jag förstår att du mår jättedåligt, vi är här för att hjälpa dig.” Hans svarar: ”Ni kan inte hjälpa mig, jag har inget förtroende för vården.” Anki: ”Har du en vårdkontakt nu?” Hans: ”De har bytt personal hela tiden, så nu går jag inte dit längre.” Anki: ”Jag förstår att det är svårt när personalen byts ut, så ska det inte behöva vara.”

Anki Björnsdotter berättar att hon försöker få kontakt och etablera en dialog på patientens villkor.

– Ibland kan det ta flera timmar. Man får försöka läsa av situationen och lyssna in patienten, hitta något som den här personen kan tänka sig att prata om. Det kan vara vad som helst. Ibland kan man inte genast gå in på det svåra, säger hon.

Ullakarin Nyberg är psyki-ater och suicidforskare. Hon handleder akutbilens team regelbundet.

– Närvaro är viktigare än ord och handlingar, säger hon. Vi behöver visa att vi är uppmärksamma och intresserade och verkligen vill förstå personens berättelse, genom kroppsspråk och genom att bekräfta känslor.

Hon säger att det är viktigt att visa acceptans och inte argumentera emot eller moralisera: ”Så där kan man tänka, jag förstår att du känner så i din situation.” Och att normalisera så att det inte trappas upp: ”Det är inte konstigt att du tänker så, det är vanligt att man tänker på döden.”

– Och då ska man stanna kvar i det, inte ha för bråttom vidare, utan visa att man orkar lyssna. Jag brukar rekommendera att man ska vara tyst lite längre än vad som känns bekvämt, säger hon.

Hur hittar ni rätt ord?

– Om man menar väl och är intresserad är orden mindre viktiga. Det kan bli fel ibland.

Man kanske inser att formuleringen var lite klumpig, men då ber man om ursäkt. Man kan alltid ta tillbaka när man har ett bekräftande förhållningssätt som grund för relationen, säger Ullakarin Nyberg.

Det finns en del studier om hur man bemöter självmordsnära personer, men de är små och saknar ofta en kontrollgrupp. Ullakarin Nyberg påpekar att ämnet i sig gör det svårt att konstruera jämförande studier där en grupp får bra och en annan får dåligt bemötande.

– Det handlar mer om erfarenhetsbaserad kunskap, en narrativ tradition som förs vidare bland personal men borde göras mer medvetet. Det är möjligt att lära sig och lära ut en samtalsteknik som bygger på närvaro, bekräftelse, acceptans och normalisering. Sedan måste man improvisera ibland – det går inte att ha rutiner för extrema situationer. Men det är lättare att improvisera när man har en trygg rutin i ryggen, säger Ullakarin Nyberg.

Ibland förändras den akuta situationen av rent praktiska orsaker. Patienten som står vid broräcket kanske börjar frysa och tar då emot en filt av personalen och följer med till bilen – eller börjar prata om sin katt som är ensam hemma och tar då emot skjuts till hemmet.

Efter en timme lyckas Anki locka in Hans i vardagsrummet genom att hänvisa till kylan. Samtalet fortsätter i soffan. Hans berättar nu mer om sin förtvivlan inför framtiden. Ankis kollega hämtar ett glas vatten åt honom. Hans ser fortfarande ingen annan utväg än att avsluta sitt liv. Anki vill därför ta honom med till psykakuten för en läkarbedömning. ”Jag vill inte läggas in”, säger Hans. Anki svarar: ”Så behöver det inte bli, men vi bedömer att du behöver få träffa en läkare i kväll.” Till slut följer Hans med trots att han är tveksam.

Akutbilen ser ut som en ambulans utanpå, men i utrymmet bakom framsätena finns ingen bår, utan fyra fristående säten som går att vända mot varandra om man är flera som ska samtala. I taket finns en svag blå belysning som lyser som små stjärnor. Om personalen inte lyckas övertala en patient som bedöms som akut suicidal att följa med till sjukhuset, begär man polishandräckning via telefonkontakt med en psykiater på sjukhuset. Polisen följer då med i den psykiatriska akutbilen och patienten slipper åka polisbil till sjukhuset.

– Det är det viktigaste med vår verksamhet, tycker jag, att avstigmatisera de här situationerna. En person i akut psykisk kris ska få sjuktransport på samma sätt som patienter med akuta somatiska sjukdomstillstånd, säger Fredrik Bengtsson.

Men i 34 procent av fallen lämnas patienten kvar i hemmet med en överenskommelse om uppföljning nästkommande vardag hos en pågående vårdkontakt eller en egenanmälan till öppenvårdspsykiatrin. Hittills har ingen av dessa patienter tagit sitt liv den närmaste månaden efter akutteamets besök.

Ibland möter personalen en person som försökt ta sitt liv, men räddats i sista stund. Ullakarin Nyberg vill att personalen ska betrakta ett självmordsförsök som ett trauma.

– Det är oerhört traumatiskt att förlora livsviljan. Som vid en terrorattack behöver då personen få sätta ord på alla detaljer i skeendet. Man kan fråga: ”Hur kom det sig att du valde just hängning, hur kände du när du hade repet runt halsen, var du rädd?” Vi måste visa att vi tål att höra precis hur personen har det, säger hon.

Enligt Anki Björnsdotter är de svåraste situationerna när man inte har ett gemensamt språk. Det kan handla om till exempel ensamkommande flyktingbarn som har fått avslag och skadat sig själva eller barn med autism.

– Och svåra krisreaktioner hos anhöriga, till exempel om en förälder har hängt sig. Det är svårt att trösta ett barn när föräldern är borta för alltid, säger hon.

För att orka hantera svåra situationer har personalen handledning regelbundet och vid behov. De pratar mycket med varandra också. Vid extraordinära händelser som mord, ordnar ambulansföretaget debriefing för dem som vill.

Anhöriga tar ofta ett stort ansvar för självmordsnära personer. Ullakarin Nyberg uppmuntrar anhöriga att söka stöd för egen del för att sortera i ansvaret.

– Många tänker att det är mitt ansvar om min familjemedlem mår bra, lever eller dör, särskilt om det gäller ett barn. Det är vanligt att man inte har funderat över sin egen roll och vad som är rimligt att bidra med. Som anhörig är du inte vårdare. Däremot ska man våga fråga om självmordstankar och se till att personen får hjälp inom vården, säger hon.

Vad är det som hindrar oss att fråga?

– Ofta är det en rädsla att använda fel ord, säga fel saker, eller väcka den björn som sover, så att det blir värre. Men så är det inte. Felaktiga ord leder aldrig till suicid, det är alltid mer komplext än så, säger Ullakarin Nyberg.

– Det kan också handla om rädsla för det egna ansvaret att hitta lösningar om svaret blir att personen funderar på att ta sitt liv. Så är det inte heller. Men det är viktigt att personen får dela tankarna, att sanningen kommer fram, så att man sedan kan söka hjälp och att personen inte blir ensam med sina problem, som då riskerar att förstoras i tanken. Vi är ofta inte vana vid att mötas i svåra känslor, men det kan vi träna på, säger hon.
*Berättelsen om Hans är påhittad men stämmer överens med hur teamets ärenden kan se ut.

Så bemöter du bäst
Så ska du agera som medmänniska om du ser en främmande person som ser ut att vara på väg att begå självmord:
1) Gå fram – gå inte förbi.
2) Grip in i situationen genom att tilltala personen eller gå fram och ställa dig bredvid hen.
3) Fråga till exempel: ”Vad är det som står på? Jag ser att du inte mår bra. Kan jag hjälpa dig på något sätt?”
4) Ring 112 om du är orolig.
5) Det är alltid bättre att göra någonting än ingenting.

Så ska du agera om din närstående har självmordsplaner:
1) Våga fråga utifrån din egen oro: ”jag är rädd att något ska hända dig, att du tänker ta ditt liv.”
2) Sök professionell hjälp för personen, följ med på besöket och tala om för personalen vad du vet.
3) Sök hjälp för egen del vid behov.

Ring 112
Den psykiatriska akutbilen heter egentligen PAM (psykiatrisk akut mobilitet) och har Stockholms län som arbetsområde. Det finns även ett psykiatriskt utryckningsfordon i Västra Götaland. Bägge larmas via SOS Alarms telefonnummer 112.