Så mycket säger ett enskilt fall

Till psykologen Lars Klintwalls glädje är småskaliga studier på väg tillbaka inom psykologiforskningen.

Sommaren 1968 är stormig i Minnesota. Vid midsommar sliter rekordtornadon Tracy genom staten, och på universitetet demonstrerar svarta studenter mot institutionaliserad rasism, en konflikt som slutar tidstypiskt med en ockupation. Några kvarter bort är psykologstudenterna Carol Bellamy och Robert Colligan på väg till första dagen av sin kliniska praktik. Den examensuppsats som de skriver i slutet av året ska komma att få långt större verkningar än tornadon, och är minst lika kontroversiell som ockupationen.

På universitetets förskola träffar de nämligen Sue, fyra år. De lägger direkt märkte till Sue, som verkligen sticker ut på avdelningen: hon går genom förskolans stimmiga lekrum som om de andra barnen inte fanns. Hon har pagefrisyr och ett vackert men frånvarande leende, som det osynliga barnet i Tove Janssons berättelse med samma namn. Och precis som muminkaraktären är hon helt tyst. Carol och Robert konstaterar att Sue uppfyller kriterierna för autism, en ovanlig diagnos i slutet av 1960-talet.

De börjar räkna antalet ord som Sue säger varje dag – samtidigt som de funderar över hur de ska kunna hjälpa henne att utveckla ett språk. Det enda som vid den här tiden fanns att tillgripa för att hjälpa barn med autism var psykoanalys. Året innan hade Bruno Bettelheim publicerat en bok om hur autism orsakades av känslokalla mödrar, ”refrigerator mothers”, och beskrev hur han genom intensiv analys lyckats hjälpa ett antal barn ”tillfriskna” från autism. Men denna metod krävde år av utbildning, något som Sue inte hade tid att vänta på – ingen förlust skulle det visa sig eftersom både Bruno Bettelheims teori och behandlingsresultat senare avslöjades som totalt forskningsfusk.

Carol och Robert bestämmer sig för att pröva en annan metod som dittills mest använts i djurförsök: positiv förstärkning. När Sue gör minsta ljud ifrån sig överöser de henne omedelbart med beröm och med vad som helst som hon gillar: framför allt M&M-godis. Samtidigt fortsätter de att räkna hur många ord Sue använder.

Resultaten kommer omedelbart. Sue börjar prata, sätta ihop meningar och söka social kontakt. Det är som att hon plötsligt upptäckt poängen med kommunikation. Men hur kan de vara säkra på att det verkligen är deras godis som är orsaken till att Sue pratar mer och mer? De slutar med godiset, och fortsätter med endast beröm. Deras mätningar visar att Sue fortsätter prata, även om lite av hennes motivation faktiskt försvinner. En mix av ätbara och sociala belöningar tycks mest effektivt för att lära barn med autism att prata, konstaterar Carol och Robert i sin examensuppsats, som senare samma år publiceras i tidskriften Psychotherapy: Theory, Research and Practice.

– Så här är det ofta i psykologi – ny och revolutionerande behandling testas ofta först i form av single case-experiment, säger Ida Flink, docent i psykologi vid Örebro universitet som använder metoden i sin forskning om att vidareutveckla kbt vid smärttillstånd.

I ”vanliga” forskningsstudier, på grupper, är logiken att man vet lite om många individer, för att kunna säga nåt generellt. Vanligtvis har man bara två mätpunkter: en före och en efter behandling. Det man mäter är också generellt: alla deltagare använder samma frågeformulär om språk-problem, avvikande ögonkontakt, och kompisrelationer (om det är fråga om autism, alltså) – och studien visar om summan av alla dessa förändras för en grupp som får en behandling, jämfört med kontrollgruppen.

I single case-studier är logiken det omvända: forskaren vill veta mycket om en enda (eller några få) deltagare. Man samlar massvis, ibland hundratals, mätpunkter på ett beteende som just denna deltagare vill förändra.

– Vi kan skräddarsy utfallsmåttet! Att detaljerat kartlägga förändringen över tid hos en enskild individ ger unik information som en gruppstudie aldrig kan ge, säger Ida Flink.

Forskaren kan sedan pröva olika interventioner – åtgärder – och se vad som händer med beteendet över tid, med och utan de olika interventioner. Individen fungerar som sin egen kontrollgrupp. Nackdelen med den här typen av forskning på en enda person är att det är svårt att generalisera resultaten: även om positiv förstärkning fungerade för Sue så var det ju inte säkert att det skulle fungera för nästa barn. Här har gruppstudier sin styrka: fungerar behandlingen för 200 patienter, fungerar den sannolikt för nummer 201.

Den stora fördelen med single case-forskning är i stället att den ligger nära själva vården; syftet är att hjälpa den enskilda deltagaren med precis det problem hen kommer till kliniken med. Det följer forskarens nyfikenhet genom att man snabbt kan göra studier, snabbt se resultat, och snabbt anpassa behandlingen så att det får effekt för deltagaren. I stället för att bara professorer med forskningsstöd på flera miljoner kan göra forskning, så öppnar det möjligheter för kliniskt aktiva terapeuter och för studenter.

Niclas Almén är psykolog och publicerade tidigare i år resultaten av en ny form av stresshanteringsbehandling, i tidskriften Behavior Modification. Behandlingen är enkel: man tränar patienter att upptäcka sin egen stress, och att vid behov använda sig av enkla metoder för att varva ner, som att lyssna på musik eller gå på ett kulturevenemang. Studien har bara tre deltagare, men följer å andra sidan dessa mycket länge – upp till 5 år efter avslutad behandling! Efter att ha gjort studien på sin nya experimentella behandling fortsätter Niclas Almén forskningen, nu som doktorand vid Mittuniversitetet.

Den småskaliga i single case-forskningen passar även för studenter, och sedan några år tillbaka går alla psykologstudenter vid Stockholms universitet en kurs i att använda single case-experiment. De gör experiment på allt från sitt eget morgon-snoozande till att upprätthålla vardagsrutiner under pandemikarantän. Viktiga ämnen och beteenden, men som är för ovanliga eller specifika för att någon skulle få forskningsstöd att göra en dyr gruppstudie.

Låt oss se på två exempel: hur gör man med en nioåring som sitter vid sin Ipad och ropar på föräldrar att hämta mat, dricka eller vad man nu behöver när man gejmar? Studenten Lina Nyberg, som gjorde det här experimentet, vill förstås öka beteendet att hennes barn själv hämtar. Intervention: sluta hämta men ge beröm när barnet själv går till köket, vilket kallas differentiell förstärkning.

En annan student, Paulina Nordebrand, gjorde ett experiment med sin treåring vars förskolelämningar tog uppåt en halvtimme varje morgon (förskolelämningar är ett ämne som totalt ignorerats av vetenskaplig psykologi!). Kan det funka med en smart uttänkt distraktion? Föräldern introducerar ett nytt gosedjur, en anka, som varje morgon får ett uppdrag att utföra när de kommer till förskolan – en aktivitet som barnet kan glida in i, i stället för att tänka på lämningen. Som syns i diagrammet nedan sjunker lämningstiden direkt till nästan hälften med hjälp av ankan.

Förhoppningen är att vi med alltfler publicerade single case-studier har större chans att pröva interventioner för att hitta de med lovande resultat, och sedan pröva dem i större strukturerade studier – för att förbättra hjälpen till fler än de första få deltagarna. Och vad hände med Robert Colligans och Carol Bellamys studie? Under 1970- och 80-talen byggde andra forskare vidare på terapimetoden, och förbättrade den. I dag är positiv förstärkning grunden för de terapier för barn med autism som har bäst forskningsstöd, och fokus för den forskning som bland annat jag själv gör. Sue, som varit så viktig för så många andra barn med autism, försvinner från vår horisont – som så ofta är fallet med personer i fallstudier. Men single case-metoder är på väg tillbaka inom psykologin, och därmed möjligheterna för allt fler att forska på idéer för framtidens behandlingar.

Lars Klintwall är psykologiforskare vid Stockholms universitet.