I de lugnaste vatten

Opiater.jpg
Jonas Cullbergs reportage publicerades först i Modern Psykologi 12/2016.

Det här är historien om hur USA hamnade i sin värsta drogepidemi någonsin.

Jen Simon hade varit förberedd på att hennes kropp och sinnestillstånd skulle förändras efter hennes första förlossning. Men inte så här mycket. All mat smakade plötsligt märkligt och den muskelavslappnande medicin som hon använt mot sin extremt svåra mensvärk hade inte längre någon effekt. Hennes nyfödda son sov inte, och ångesten och förlossningsdepressionen växte sig starkare. På nätterna kom självmordstankarna. Hon gick till en läkare som skrev ut Percocet, ett starkt beroendeframkallande smärtstillande preparat med opioiden oxikodon, och allt förändrades.
– Det var precis vad jag behövde. Det sänkte smärtan och lyfte mitt humör. Jag kände mig som en förbättrad version av mig själv. Det var som när du går på en fest och tar ett glas vin och plötsligt känner dig lite varmare och gladare. Inte full, eller ens påverkad. Bara lite upplivad. Nu kunde jag plötsligt klä på mig, lämna huset, träffa en vän och ha ett samtal utan att börja gråta.
Jag träffar 39-åriga Jen Simon i en park nära hennes hus i en stillsam förort i New Jersey. Några barn stojar på lekplatsen en bit bort. Trottoarerna längs de stora tvåplanshusen ligger öde. Bakom den prydliga villaförortsfasaden och rollen som välutbildad hemmamamma började Jen Simon ta Percocet dagligen, vare sig hon hade ont eller inte. En allt större del av livet började kretsa kring pillren. Jens läkare blev misstänksam när medicinen tog slut så snabbt men hon övertygade honom om att skriva ut mer. I drygt ett år hade hon fyra olika läkare som skrev ut Percocet till henne parallellt. Ingen av dem kontrollerade om hon fick medicin utskriven av någon annan eller pratade med henne om risken för beroende.
– Det var svårt för dem att säga nej när jag satt och grät och pratade om mina smärtor. Det var när jag började göra saker som jag höll hemliga som jag insåg att det blivit ett problem.
Jen Simon hjälpte en barndomsvän att städa hennes avlidne fars dödsbo. Medan vännen låg och grät på soffan sprang Jen en trappa upp och rotade igenom pappans medicinskåp.
– Han hade ett stort lager med ångestdämpande och smärtstillande medicin. Jag blev glad men kände mig samtidigt helt förskräckt över vad jag gjorde. Att jag drog nytta av den situationen fick mig att undra vart jag skulle ta vägen härnäst om jag inte fick hjälp. Jag ville aldrig börja med heroin och jag insåg att för många människor är det nästa steg.
Jen Simons historia är långt från unik – USA är mitt i den värsta opioidepidemin i landets historia. 2014 dog 47 000 amerikaner av överdoser, att jämföra med de 43 000 som dog av aids 1995 när hiv-epidemin härjade som värst. Opioider var inblandade i 61 procent av fallen. Ingen annan dödsorsak ökar lika snabbt. Hur hamnade landet här?


Annons:
Prenumerera


”Mjuk och långvarig hjälp mot smärta hela dagen och hela natten.” Det var 1996 och pressmeddelandet för läkemedelsföretaget Purdue Pharmas nya preparat Oxycontin lovade nytt hopp för de miljontals amerikaner som lider av kronisk smärta. I marknadsföringen användes ett djärvt budskap: En dos Oxycontin lindrar smärta i tolv timmar, mer än dubbelt så länge som andra preparat med samma aktiva ingrediens – den starkt smärtstillande opioiden oxikodon, som till sin sammansättning liknar heroin. Genom att vara tidsinställd och ge gradvis smärtlindring behövde patienten bara ta en tablett på morgonen och en på kvällen, i stället för att tvingas gå upp mitt i natten för att lindra smärtan.

Purdue Pharma satte igång en massiv marknadsföringskampanj, anställde över 300 nya säljare och bjöd tusentals läkare på reklamresor i semesterparadis, där de fick lära sig om Oxycontins förträfflighet och hur de skulle komma över sin ”opioidfobi”. Företaget hävdade felaktigt att risken för beroende var ”mindre än en procent”. Oxycontin blev en succé och Purdue Pharmas totala försäljning av preparatet genom åren uppskattas till motsvarande 321 miljarder kronor.
Men framgångarna dolde flera allvarliga problem. Hos många patienter slutar preparatet att verka efter bara åtta timmar. När effekten avtar kan patienterna känna fruktansvärd abstinens och sug efter mer. Många blev beroende och började ta allt större doser. Trots att Purdue Pharma kände till problemet med den för korta verkningstiden fortsatte de att marknadsföra Oxycontin som en tolvtimmarslösning. År 2007 tvingades Purdue Pharma betala motsvarande 5,3 miljarder kronor i böter för att de hävdat att preparatet är mindre beroendeframkallande än andra opioider. Men då var många redan beroende och framgångarna med Oxycontin hade satt i gång en trend.
– Läkare blev betydligt mer benägna att skriva ut opioider efter att Oxycontin introducerades, säger Sharon L. Walsh, chef för det amerikanska narkotikaforskningsinstitutet Center on drug and alcohol research.
– Läkare skrev ut opioider till nya grupper av patienter som tidigare aldrig varit påtänkta för sådan behandling, till exempel personer med ryggskott. Många skrupelfria läkare har tjänat stora pengar på att skriva ut mängder av opioider till patienter utan att ens undersöka dem.
Tabletterna hamnade också i händerna på tonåringar som letade igenom sina föräldrars medicinskåp, och på svarta marknaden. På senare år har det blivit svårare att få opioider utskrivna av läkare men missbruket fortsätter.
– Nu ser vi hur många går över till heroin eftersom det är lättare att få tag i och betydligt billigare, säger Sharon L. Walsh.

Borden är fyllda med rosa syltmunkar och kaffekannor. Det är en varm sensommarkväll på ett bibliotek i Nassau County, på Long Island öster om New York. Ett femtiotal Long Island-bor har samlats och stämningen är avslappnad. Men de har döden in på knuten.
– Min kusin dog av en överdos i sitt hem. Och jag har sett folk överdosera på hemmafester, på hotell, i sovrum, säger 19-åriga Diane, som bor i ett av Nassau Countys välmående villaområden.
– Det är människor som jag växt upp med och har känt hela livet. Jag vill kunna rädda dem och inte bara se på när det händer.
Long Island är en del av USA som har drabbats hårt av opioidepidemin. En person om dagen dör av en överdos här, berättar Eden Laikin, som arbetar med missbruksfrågor i Nassau County.
– När jag var ung var heroinisten den orakade lodisen som låg på en parkbänk, säger hon inför de samlade Long Island-borna.
– Nu är det den vackra 21-åriga grafisk design-studenten.
– Och min son, tillägger en kvinna i blommig sommarblus.
Temat för kvällen är hur vanliga Long Island-bor ska kunna rädda varandra från överdosdöden, med hjälp av en nässprej. Instruktören David Horowitz visar upp en plasttub med preparatet Naloxon för publiken.
– Luta huvudet tillbaka på personen som överdoserat, ta pipetten och spreja hälften av dosen i vardera näsborre. Ge en ny dos om personen fortfarande inte vaknat till liv efter tre till fem minuter. Men räkna inte med att de kommer att tacka dig när de vaknat. De kommer att vara arga och må väldigt dåligt. Hela ruset försvinner på en gång.
Opioider förändrar hur hjärnan uppfattar smärta. När heroin eller oxikodon fyller på receptorerna i hjärnan känner kroppen inte längre av det onda, och vissa upplever en euforisk känsla. Men om för många av receptorerna fylls hämmas det centrala nervsystemet och kroppen förstår inte längre att du behöver andas. En dos Naloxon sparkar bort opioiderna från receptorerna och överdosen hävs på bara ett par sekunder.
Preparatet är en av de metoder som testas i USA för att hantera opioidepidemin. Under året har det blivit möjligt att hämta ut nässprejen över disk på stora apotekskedjor i New York och de flesta andra delstater. Möten som detta i Long Island har blivit en folkrörelse. Men Naloxon är ingen lösning på problematiken. Brandmän och poliser vittnar om hur de sprejar liv i samma personer gång på gång. Men det ger åtminstone människor en chans.
– Förhoppningsvis fattar de ett annat beslut efteråt och väljer att gå i behandling, säger David Horowitz.

En julidag i Stockholm 2016 delade Svenska brukarföreningen, en organisation som företräder aktiva och tidigare opioidanvändare, ut doser med Naloxon på Sergels torg. De ordnade också första hjälpen-träning, och på det stora hela var det inte alltför olikt den där augustikvällen på Long Island. Men föreningens aktion stred mot läkemedelsförordningen. I Sverige är det bara sjukvårdspersonal som får hantera Naloxon, och då i injektionsform. Region Skåne har ansökt hos Läkemedelsverket om att inleda en klinisk prövning med utdelning av Naloxon-nässprej till missbrukare och anhöriga, men projektet väntar fortfarande på klartecken. Enligt den officiella statistiken ökar samtidigt narkotikadödligheten för varje år i Sverige, och opioider är inblandade i majoriteten av fallen. Fler än tolv procent av svenskarna har missbrukat receptbelagd medicin, som lugnande medel och starka opioidbaserade smärtstillande preparat, enligt den hittills största studien av läkemedelsmissbruk i Europa, som presenterades i tidskriften BMC Psychiatry i augusti.
Den svenska läkarkårens attityd till att skriva ut opioider är dock väldigt olik den amerikanska, menar Markus Heilig, professor i neuropsykiatri vid Linköpings universitet, som nyligen återvände från USA efter över tio år som chef för forskningen om alkohol- och drogberoende vid den amerikanska hälsovårdsmyndigheten, National institute of health. Dels registreras förskrivningarna i Sverige så att det inte går att, likt Jen Simon, hämta ut opioider från flera läkare parallellt. Dels finns i USA ett långvarigt problem med så kallade pill mills, pillerfabriker, där läkare på löpande band mot kontant betalning skriver ut recept på opioider.
– Jag brukar visa upp en bild på en ”rullande klinik” i Florida, en lastbil som körde runt och där folk kunde få recept på opioider. Det har vi inte i Sverige och kommer aldrig att få. I och med att du som läkare inte får betalt per recept och att vi har en offentligfinansierad sjukvård, finns det inte samma incitament för en vanlig läkare att skriva ut opioider, säger Markus Heilig.
– Den stora osäkerhets­faktorn är att vi har fått ett inflöde av opioidläkemedel från andra källor än förskrivande läkare. Folk beställer på nätet, smugglar in och köper på gatan.

Dessutom har det i både USA och Sverige dykt upp en dödligare släkting till heroin på marknaden: Fentanyl. Från början var detta smärtstillande läkemedel, som kan vara 50 gånger starkare än rent heroin, avsett att användas vid svåra smärtor, till exempel hos cancerpatienter i livets slutskede.
När den här artikeln skrevs hösten 2016 hade 180 svenskar dött sedan våren 2015 av preparatet, som är extremt lätt att överdosera. Fentanyl framställs ofta illegalt i laboratorier i bland annat Mexiko och Kina, och det är vanligt att heroin som säljs på gatorna i USA är spetsat med det. I våras hamnade Fentanyl i rampljuset när det tog livet av en av senaste decenniernas största amerikanska popstjärnor.
Prince väg in i missbruk är en alltför vanlig amerikansk tragedi. Sångaren led av höftsmärtor efter decennier av dansande på scen. Efter en operation i mitten av 2000-
talet skrev en läkare ut smärtstillande medel till renlevnadsmänniskan och veganen, som varken konsumerade alkohol eller cigaretter och inte lät någon som turnerade med honom göra det. Den 15 april, på väg hem i privatplan till Minneapolis från en konsert i Atlanta, förlorade Prince medvetandet. Han fördes till  sjukhus och återupplivades med Naloxon. Fem dagar senare hittades han död i sitt hem i Minneapolis. Obduktionen visade på Fentanylförgiftning, och i hans hem fanns flera kartonger med receptbelagda opioider.

USA har drabbats av narkotika­epidemier förut. Under 1980- och 1990-talets crackvåg dog mängder av framför allt unga svarta män i fattiga innerstadsområden till följd av missbruk. Då blev svaret en stenhård upptrappning av ”kriget mot droger”, som bidrog till att USA i dag har världens största fängelsebefolkning, med 2,2 miljoner intagna. Nu ser missbrukarna annorlunda ut. Nio av tio nya heroinister är vita, och de bor främst utanför storstadsområdena.
Att det är en mer inflytelserik samhällsgrupp som drabbas har lett till en ändrad syn på missbruk – från brott till sjukdom. Mötet i Long Island, där villamedelklassen är öppna med sina barns missbruk och lär sig använda Naloxon, är ett exempel. När president Obama presenterade sitt åtgärdspaket mot opioid­epidemin, med en budget på motsvarande nästan 10 miljarder kronor, låg fokus på medicinsk behandling av missbruk. Bland annat satsas stort på buprenorfin, som används som substitut vid avvänjning av opioidberoende.
Läkarnas inställning till opioider ska också ändras. Nyligen gav Centers for disease control and prevention ut nya riktlinjer, som rekommenderar betydligt försiktigare utskrivning av opioider för smärtlindring. I stället ska mer emfas läggas på andra metoder, som kognitiv beteendeterapi.
– De flesta patienter med långvarig smärta har ändå inte så stor hjälp av opioider, eftersom de utvecklar tolerans, säger Markus Heilig.
– Det viktiga i USA är att ha ett system som följer förskrivningen till patienter, så att det går att se vad en patient får från olika läkare. Det gäller också att lära patienter principer för smärtlindring utan medicin. När det går snett är det viktigt att vara väldigt aktiv med läkemedelsbehandling mot beroende. Utan läkemedelsbehandling går det illa för nästan alla.

För Jen Simon i villaförorten i New Jersey blev eftermiddagen då hon länsade en död mans medicinskåp en vändpunkt. Hon skrev in sig på en rehabiliteringsklinik förra sommaren, och nu går hon hos en psykiater med fokus på beroende. Dessutom tar hon en kombination av mediciner: antidepressiva, en icke-beroendeframkallande ångestdämpare och Suboxone, ett preparat med buprenorfin.
– Jag lyckades inte hålla mig ren under min första rehabiliteringsvända. Suboxone är skälet till att jag klarar det om jag ska vara ärlig, eftersom det minskar mitt begär. För det mesta mår jag okej nu. Jag saknar Percocet ungefär som man saknar en gammal expojkvän från gymnasiet. Det är ingen passion längre, jag minns bara att vi hade kul ihop.

Fakta: USA:s opioidkris (2016)
1) Mellan 1999 och 2010 ökade konsumtionen av oxikodon med nära 500 procent.
2) De senaste 20 åren har sju miljoner amerikaner missbrukat Oxycontin, enligt en statlig utredning.
3) Fyra av fem nya heroinmissbrukare i USA har gått över till heroin efter att först ha missbrukat receptbelagda opioider och sedan inte lyckats få ett förnyat recept eller för att läkemedlen blivit för dyra.
4) 1,9 miljoner amerikaner är beroende av opioider.

Jonas Cullbergs reportage publicerades först i Modern Psykologi 12/2016: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera

4 Comments

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

w

Ansluter till %s