Så ser adhd och autism ut i hjärnan

Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar tillhör våra vanligaste psykiatriska diagnoser. Enligt Socialstyrelsen har åtta procent av alla barn och ungdomar i Sverige fått diagnosen adhd, och nästan var trettionde pojke i Region Stockholm har diagnosticerats med autism.

Trots det är diagnoserna fortfarande omgivna av många fördomar och myter, som att den som har dem är sjuk, konstig eller oduglig. Det menar Sven Bölte, professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap vid Karolinska Institutet och en ledande forskare om adhd och autism.

Han pekar på den utbredda föreställningen att det är principiellt omöjligt för någon med adhd eller autism att arbeta inom militären, polisen, räddningstjänsten och transportsektorn – något som han menar stänger ute en ganska stor grupp potentiellt kvalificerad arbetskraft.

– Sannolikheten är säkert större att de här personerna inte klarar av de medicinska testerna, men i dag får de inte ens göra dem. Jag har haft kontakt med lokförare som blev av med sina jobb när de fick diagnosen autism, trots att de hade arbetat felfritt i 15 år. Det är ju ganska galet.

Han tror att hjärnforskningen, som ofta går ut på att hitta skillnader i hjärnan som kan förklara olika symptom, lätt kan misstolkas av allmänheten som att tillstånden är sjukdomar eller hjärnskador.

Därför tycker han att det är viktigt att förmedla att diagnoserna klassas som utvecklingsneurologiska, vilket inte ska förväxlas med psykisk ohälsa eller sjukdomar som bryter ner hjärnan. I stället handlar det om en oftast medfödd disposition till en annorlunda neurologisk utveckling.

– I dag tänker vi ofta på neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som en del av den normala variationen – låt vara en ganska extrem variation. Många lider inte direkt av sin adhd eller autism, men de lider av möjliga konsekvenser: att man har svårt att klara av sitt liv i dagens samhälle.

Vad vet vi då om denna annorlunda utveckling och vad som faktiskt sker i hjärnan? När det gäller adhd, som utmärks av ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet, har många studier påvisat små skillnader i hjärnans struktur, funktion och mognad – framför allt i hjärnbarkens frontallober och de djupare belägna basala ganglierna, som sätts i samband med planering och självreglering.

De delarna av hjärnan tycks också ha en sämre tillgång till dopamin, en signalsubstans som förmedlar nervsignaler mellan nervceller. Det kan förklara den goda effekten av centralstimulerande läkemedel, som antas öka tillgången till sådana signalsubstanser och därigenom stimulera processer som hämmar och reglerar beteende.

Sven Bölte framhåller dock att allt detta bara är sant på gruppnivå – om man tittar på enskilda individer går det ofta inte att se tydliga skillnader i hjärnan, eftersom variationen och överlappningen är så stor.

– Vi är tyvärr inte på den nivån att vi kan använda hjärnmarkörer för att diagnosticera individer. Men gruppskillnaderna förstärker våra antaganden om mekanismerna bakom adhd och rättfärdigar att vi gör de insatser som vi gör, både beteendemässiga och farmakologiska.

När det gäller autism, som bland annat utmärks av sociala svårigheter och repetitiva beteenden, visade en stor nordisk tvillingstudie på 80-talet att det finns en stark genetisk koppling: enäggstvillingarna delade både diagnos och symtombild i mycket högre grad än tvåäggstvillingarna.

Studien leddes av den svenske psykiatriprofessorn Christopher Gillberg, vars forskargrupp år 2003 också var först i världen med att visa att det finns enskilda gener som disponerar för autism.

– Det var gener på x-kromosomen som kodar för proteinet neuroligin. Neuroligin är viktigt för bildningen av synapser i hjärnan – det vill säga kontaktpunkterna mellan olika nervceller, säger Christopher Gillberg, som i dag är seniorprofessor vid Gillbergcentrum vid Göteborgs universitet.

Sedan dess har forskningen identifierat hundratals gener med en mer eller mindre tydlig koppling till autism. Det har också blivit känt att dessa gener inte bara påverkar synapserna utan också stödvävnaden i hjärnan – bland annat en stjärnformig celltyp som kallas för astrocyter.

Christopher Gillbergs forskargrupp påvisade redan på 90-talet en kraftigt förhöjd halt av ett astrocytproducerat protein (GFAP) vid autism, som talar för en specifik avvikelse i just astrocyterna.

– Astrocyterna utgör en del av en stödstruktur för de framväxande nervtrådarna. Vi vet att nervcellerna redan från början är programmerade för att ta kontakt med vissa andra nerver, men när astrocyterna inte fungerar så kopplar nervcellerna ofta ihop sig med ”fel” nerv.

I sin fortsatta forskning har Christopher Gillberg visat att kopplingarna i hjärnan mycket riktigt tycks vara annorlunda hos autistiska personer: näraliggande områden tenderar att ha för mycket kontakt med varandra medan områden som ligger längre bort från varandra har för lite kontakt.

Han och andra forskare har också gjort studier som tyder på att höger och vänster hjärnhalva har mindre kontakt med varandra. Eftersom många funktioner hos vuxna människor är lokaliserade till den ena hjärnhalvan så påverkar det hjärnans förmåga att integrera information.

– Språkcentra brukar hos de flesta ligga i vänster hjärnhalva, medan mycket av det som vi uppfattar som känsloyttringar är lokaliserat till höger hjärnhalva. För att språkförståelsen ska leda till en emotionell upplevelse så måste hjärnhalvorna ha en god kontakt med varandra.

Men återigen går dessa skillnader endast att iaktta på gruppnivå: trots flera decennier av intensiv forskning har forskarna ännu inte kunnat hitta några biologiska markörer som kan avgöra vem som är autistisk.

– Sökandet efter biomarkörer vid autism har delvis varit en besvikelse. Jag har inte längre någon större förhoppning om att det ska komma några sådana klara markörer som är helt typiska för tillståndet.

Enligt Sven Bölte handlar en stor del av den forskning som sker i dag om att pröva och stärka befintliga hypoteser genom att undersöka större grupper och sammanföra data från genetik och hjärnavbildningar.

I framtiden hoppas han att den kunskapen ska resultera i bättre förutsägelser om exempelvis vilka undergrupper eller individer som gynnas av en viss behandling. Han betonar dock att det lika gärna kan handla om miljöanpassningar och beteendemässig träning som läkemedel.

– Om vi kan visa att de relevanta områdena i hjärnan har en mer typisk funktion efter social, emotionell eller kognitiv träning så tror jag att det kan öka respekten för beteendemässiga interventioner. Jag har gjort en studie om autism där vi faktiskt har kunnat se sådana resultat.

Samtidigt menar han att dagens forskning går mot att undersöka enskilda funktioner snarare än diagnoser. Under femton år har han själv arbetat med att utveckla systematiska sätt att beskriva hur människor fungerar i sin vardag inom ramen för WHO:s klassifikationssystem ICF, som är tänkt att användas som ett komplement i vården.

Denna trend ligger väl i linje med mångfaldsrörelsens tankar om neurodiversitet, som lyfter fram att alla hjärnor är olika och att neurologiska skillnader kan medföra styrkor lika väl som svagheter. Risktagande, som förknippas med adhd, är till exempel en förutsättning för att våga testa nya saker, och autistiska personers förmåga att fokusera på specifika områden kan vara en stor tillgång.

– I forskningen innebär neurodiversitet att vi inkluderar alla människor. Drag av adhd och autism är väldigt vanliga. I stället för att bara titta på diagnoser kan vi undersöka hur dessa drag varierar i hela befolkningen och hur de hänger ihop med vardagsfunktion och mental ohälsa, säger Sven Bölte.

Hjärnforskaren Kajsa Igelström är docent vid Linköpings universitet och undersöker hur sensomotoriska funktioner skiljer sig mellan olika individer samt hur dessa skillnader påverkar dem socialt. Hon tror att det är nödvändigt att studera enskilda funktioner för att få grepp om den mångfald av mekanismer som förmodligen ligger bakom autism.

– Jag tänker mig att hjärnans funktioner är som reglagen på ett ljudbord där varje person har sina egna inställningar – och där det inte är säkert att reglagen är beroende av varandra. Därför tycker jag att autism är problematiskt som begrepp: för att en etikett ska vara användbar måste det finnas något som är gemensamt för alla som får etiketten.

Hon menar att bara det som kallas för social funktion i själva verket består av minst fem olika system i hjärnan. Och hittills har forskningen inte lyckats hitta personer som har så likartade ”inställningar” att det går att klumpa ihop dem till en enhetlig grupp.

–Problemet är att man vid små gruppstudier nästan alltid hittar skillnader i hjärnan, men när man sedan slår ihop många sådana studier så är det väldigt få resultat som blir kvar statistiskt. Det beror inte på att skillnaderna inte finns, utan på att autism är så brett definierat. Man skulle kunna säga att variationen i gruppen är större än likheterna.

Dessutom tycker hon att forskningen borde bli mer lyhörd för vad autistiska personer själva vill ha hjälp med. Många av dem upplever autismen i sig som en del av sin personlighet som de inte vill bli ”botade” från. Däremot är det många som lider av de motoriska svårigheterna och överkänsligheten för ljud och beröring som ofta följer med på köpet.

– Om vi kan förbinda en skillnad i hjärnans kopplingar med en specifik funktionsnedsättning som en person vill ha hjälp med så skulle det gå att utveckla metoder för ”biofeedback”. Det innebär att personen kan lära sig att själv ändra konnektiviteten i sin hjärna med hjälp av återkoppling från EEG eller magnetkamera.

Bland de mer allmänna teorierna om autism tycker Kajsa Igelström att de mest intressanta handlar om lillhjärnan. I sin forskning har hon sett att många autistiska personer har en nedsatt kontakt mellan lillhjärnan och ett område i hjärnbarken som förknippas med sociala förmågor.

Andra forskare har också visat att lillhjärnan hos sådana personer tenderar att vara mindre och ha färre purkinjeceller – en typ av rikt förgrenade nervceller som är viktiga för lillhjärnans funktion. Dessutom är det känt att många gener med en koppling till autism aktiveras just där.

– Vi vet att motoriska problem som kan relateras till lillhjärnan finns hos de flesta personer med autism, och många med adhd har också sådana svårigheter. Men eftersom lillhjärnan är kopplad till hela hjärnan tror vi även att den kan påverka kommunikation, språk och social funktion.

Christopher Gillberg framhåller att koncentrationssvårigheter och bristande aktivitetskontroll förekommer vid såväl adhd som autism och att det knappt finns ett enda barn med typisk autism före tre års ålder som inte samtidigt uppvisar kognitiv funktionsnedsättning, språkstörning, adhd eller andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

Därför föredrar han själv ofta att benämna alla dessa tillstånd med paraplybegreppet ESSENCE: Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations.

– Min tolkning är att det finns ett stort antal genvarianter som när de kombineras disponerar för ESSENCE. En del varianter drar mer åt autism och andra åt adhd, men det är samma pool av gener som disponerar för alla de här tillstånden. Det är därför de så ofta uppträder tillsammans.

Trots det menar han att de traditionella diagnoserna – förutsatt att de reserveras för personer som verkligen har tydliga funktionsnedsättningar, vilket han menar inte alltid sker i dag – fortfarande kan bidra med generella kunskaper som leder till både självförståelse och bättre anpassningar från omgivningen.

– Vi vet till exempel att pedagoger brukar lyckas mycket bättre med undervisningen om de sätter sig bredvid en elev med autism i stället för att söka ögonkontakt. Och en elev med svår adhd hör förmodligen inte något av det som sägs så länge den kan se vad alla andra elever gör i klassrummet. Den typen av grundkunskaper finns det ganska mycket av.

Om man begränsar sig till svårare fall tror han även att det blir lättare att hitta gemensamma mekanismer för autism. Han framhåller till exempel att proteinet GFAP, som kommer från astrocyterna i hjärnans stödvävnad, är kraftigt förhöjt vid svår autism – men inte vid andra tillstånd.

Tillsammans med andra forskare har han också kunnat visa att hjärnans ångestcentrum amygdala nästan alltid aktiveras vid ögonkontakt hos just denna grupp – och att aktiveringen intressant nog uteblir när personerna får det vätskedrivande läkemedlet bumetanid.

Bumetanid drar ut kloridjoner ur nervcellerna, vilket förändrar balansen mellan glutamat och GABA – två signalsubstanser som fungerar som gas- respektive bromspedaler i hjärnan. Under fosterutvecklingen har de dock ombytta roller, och det finns tecken på att den omställning som normalt sker vid förlossningen går långsammare eller uteblir vid autism.

– Jag tror att denna obalans är en orsak till att barn med autism kan lida oerhört av små ljud samtidigt som en stark smäll inte leder till någon reaktion över huvud taget. Där tror jag att butametanid, om det sätts in tidigt, skulle kunna göra skillnad. Men vägen dit är fortfarande lång.

***

Läs även: NPF och matkrångel

Läs även: Hon vill hjälpa tjejerna med adhd