Annons

I huvudet på en neurokirurg

Rickard L. Sjöberg förklarar varför det ibland är nödvändigt, men ack så knepigt, att komma åt hjärnan via bakre skallgropen. Vi får samtidigt en inblick i neurokirurgins historia i Sverige.

Den nya helikopterplattan på Norrlands universitetssjukhus är placerad på sjukhusets 14:e våning. Jag tar mig upp dit via en tio meter lång sidokorridor från kulverten som går mellan akutmottagningens administrativa delar och själva akutrummen på källarplan. Återvändsgränden i kulverten slutar med ett par matt stålglänsande hissdörrar.

Med mitt kort och min personliga kod tar jag mig upp till ett inglasat rum på taket, skyhögt över Umeälven och staden som ligger utbredd längs med den. På den här höjden finns ingenting som skuggar eller skyddar ögonen mot det mättade solljuset som på sensommarkvällarna alltid kommer västerifrån, ifrån älvens ursprung långt bortanför Baggböle, någonstans i Västerbottensfjällen. Strålarna som snart kommer att börja skifta i rött sträcker sig över den asfaltsbelagda plattan och den lilla gula helikoptern. På dess skuggsida öppnas en skjutdörr och en läkare klädd i grön tröja kliver ut. Samtidigt öppnas dörrarna från den lilla glasbyggnad vi står i och Jonas, som är narkosskötare, går ut och möter upp patienten.

”En kort stund drabbas jag av en känsla av förvirring.”

Mannen som rullas emot mig på en brits från Östersundshelikoptern heter Herman och är vaken. Han tittar upp på mig när han kommit in i glasburen framför hissen.

»Hej«, säger jag. »Du verkar ju må ganska bra.«

»Jag är okej«, svarar Herman. »Hur länge måste jag vara kvar här?«

Rickard L. Sjöberg är docent och överläkare i neurokirurgi vid Norrlands Universitetssjukhus samt docent i medicinsk psykologi.

Herman gör en ansats att ta sig upp från britsen. En kort stund drabbas jag av en känsla av förvirring. Jag har bara några minuter tidigare suttit och vridit och vänt på skiktröntgenbilderna av den här patientens skalle. En undersökning som är relativt enkel att genomföra och ger en grov bild av hjärnvävnaden men samtidigt en mycket tydlig bild av blödningar och förhållandet mellan hjärnvävnad, den saltvattenliknande vätska hjärnan badar i och skallbenet. Bilden på den här patientens skalle berättade en tydlig historia. Mitt i hans lillhjärna fanns en ilsket vit klump av exakt det slag som brukar utgöra en färsk blödning. Omfattningen av denna blödning överskred de tre centimeter i diameter som i dessa sammanhang brukar anges som ett slags övre gräns för vad människokroppen i bästa fall kan klara av att hantera på egen hand.

I hjärnan finns alltså ett system av hålrum, ventriklarna, där ungefär tre och en halv deciliter vätska produceras per dygn. Vätskan sugs upp på hjärnans utsida efter att den passerat ett tunt kanalsystem mellan lillhjärnan och hjärnstammen. Det är detta hålrumssystem som vi använder vid den typ av hemisfärotomi som praktiseras på neurokirurgen i Utrecht där jag tidigare varit verksam, och om en expansivitet, som exempelvis en blödning, hamnar i lillhjärnan är en av riskerna att dränaget av det här kanalsystemet stängs av. Eftersom vätskeproduktionen normalt även i dessa fall fortskrider kommer vätska att ansamlas i hjärnans hålrum, vilket kan leda till kritisk trängsel inne i huvudet. Vill det sig illa kan en sådan process döda en människa på bara ett par timmar. En expansivitet i lillhjärnan kan också leda till att ett tryck uppstår direkt på hjärnstammen, ett område som är centralt för förbindelsen mellan hjärnan och övriga kroppen.

Hermans skiktröntgenbild gjorde mig orolig för att båda dessa problem snabbt skulle kunna drabba honom och min oro bidrog till att vi tagit oss upp på helikopterplattan för att möta honom. Jag hade föreställt mig att vi skulle möta en djupt medtagen person som var på väg in i medvetslöshet och att vi snabbt skulle behöva ta honom till operation, allra minst för att föra in ett silikondränage genom pannlobens hjärnvävnad in i ventrikelsystemet och kanske också för att avlasta trycket på den bakre skallgropen genom en större operation.

Försämringar av processer i bakre skallgropen kan gå snabbt. En patient som ena stunden känner sig frisk kan nästa stund glida över i medvetslöshet. Men när jag nu möts av Hermans pigga, nästan ironiska blick får jag under ett kort ögonblick svårt att orientera mig och påminns snabbt om det neurokirurgiska talesättet att man inte ska operera patienter bara för att få till en snygg skiktröntgenbild. Jag drar mig nu också till minnes att medicinbakjouren i Östersund hade varit tveksam inför att skicka honom.

»Patienten säger att han egentligen inte har lust att åka, förklarar han. Han är student på skidgymnasiet. Han har mycket att göra och vill helst slippa åka hela vägen till Umeå.«

Operationer som kräver en öppning i skallbenet har gjorts i Umeå sedan 1969 då den neurokirurgiska kliniken på Norrlands universitetssjukhus grundades. Men redan i början av 1700-talet ska avancerade operationer av exempelvis skallfrakturer ha genomförts i Stockholm enligt Olof af Acrel och en mer storskalig neurokirurgisk verksamhet har funnits i landet sedan 1920-talet då den svenske neurokirurgins fader Herbert Olivecrona på allvar introducerade moderna
operationstekniker. Men svensk neurokirurgis historia går egentligen ännu mycket längre tillbaka än så.

Den första svenska neurokirurgiska operationen som kan dokumenteras tycks ha utförts så tidigt som för ungefär 4 500 år sedan vid en tidpunkt då den plats där helikopterplattan på Norrlands universitetssjukhus befinner sig fortfarande låg under vatten efter inlandsisens nedpressning av området. Ingreppet utfördes på en mellan 40 och 50 år gammal man och gjordes uppe på skallbenets konvexitet. Metoden som använts tycks ha varit att man skrapat sig igenom benet med ett vasst föremål. Mannens skalle återfanns långt senare i en gravgång i Gilleshög i Skåne. Att han överlevde operationen kan man sluta sig till av det faktum att tydliga tecken på läkning av benet i operationsområdet kan iakttas. Samtidigt kan man föreställa sig att det måste ha blött en hel del under ingreppet, även om man kanske använt något slags kåda eller annat segt material för att förhindra diffus blödning från trabekelsystemet i benets mittparti.

Öppningen är nämligen placerad rakt i medellinjen ungefär mitt emellan öronen. En plats där hårda hjärnhinnan bildar ett veck rakt under benet och som innehåller venöst blod från stora delar av hjärnan. Om den skånske stenålderskirurgen var ute efter att avlägsna någon form av patologisk process i hjärnan på sin patient är det därmed tveksamt om operationen skulle kunna beskrivas som lyckad. I och med att patienten tycks ha överlevt är åtminstone min gissning att stenålderskirurgen valde att stanna innan han gick igenom den uppspända trumskinnsliknande hårda hjärnhinnan.

”Kan den gemensamma nämnaren helt enkelt ha varit ett slags universellt sökande efter den eller de själsliga substanser som utgör svaret på vad det innebär att vara människa?”

Tusentals år gamla trepanationshål i skallar, som gjorts på levande patienter som verkar ha överlevt operationerna, har även hittats i Peru och Mexiko, Kina och Grekland, Nordafrika, Kenya och Afghanistan. Varför människor gjort detta har diskuterats bland antropologer, osteologer och arkeologer åtminstone sedan den franske neurologen Paul Broca lyfte frågan i mitten av 1800-talet. Kan det verkligen ha varit fråga om kirurgiska ingrepp? Eller kan den gemensamma nämnaren mellan alla dessa kulturer och tidsåldrar och civilisationer helt enkelt ha varit ett slags universellt sökande efter den eller de själsliga substanser som utgör svaret på vad det innebär att vara människa? Många osteologer, patologer och antropologer tycks ha landat i den senare slutsatsen. Enligt det synsättet skulle alltså det faktum att neurokirurgin fascinerat nästan alla civilisationer i alla tider inte ha att göra med dess potential att bota sjukdom utan på grund av att den givit dess utövare en illusorisk känsla av att befinna sig nära någonting viktigt, med koppling till den andliga dimensionen i vad det innebär att vara människa.

Man kan dock notera att forntidens neurokirurger tycks ha stannat upp vid det område som kallas den bakre skallgropen, det vill säga den plats där Herman har fått sin plötsliga och oväntade hjärnblödning och där det organ där vi neurokirurger lagrar merparten av våra erfarenheter och vårt kunnande förefaller vara placerat. Kanske en möjlig förklaring är att området ligger mer otillgängligt placerat än de platser på konvexiteten på skallbenets ovansida där forna civilisationers neurokirurger tycks ha opererat en del av sina samtida medmänniskor.

När jag avslutade mitt jourpass hade Herman fortfarande kvar sin pigga blick. Han låg kvar i sin säng på vår övervakningsavdelning utan att jag vidtog någon ytterligare kirurgisk åtgärd. Att raka av honom håret och lägga ett ventrikeldrän och att sedan kirurgiskt ta sig in i hans bakre skallgrop kändes helt enkelt som en alltför brutal åtgärd på en till synes välmående människa. Dessutom visste jag ju inte säkert varför han hade blött. Kanske fanns där någon form av medfödd kärlmissbildning? Kanske var det en tumör? Något säkert svar på de här frågorna gick inte att få utifrån den skiktröntgenundersökning som var gjord. Det bästa vore att genomföra en magnetkameraundersökning. Då kunde jag också få veta vilken typ av förändring som skulle möta mig vid eventuell kirurgi och bättre planera för hur jag skulle hantera den. Jag gick hem från jobbet och skulle inte återse Herman förrän ett dygn senare då jag återigen var bakjour. Magnetkameraundersökningen hade gradvis blivit framprioriterad av sjukvårdssystemet eftersom man bedömde det som att Herman trots allt mådde bra. Men nu befann han sig i alla fall i magnetkamerans förberedelserum tillsammans med två narkosläkare. När jag går ut från det rum i vilket vi brukar ha morgonrapporten ringer en av dem på min bärbara sjukhustelefon.

»Kom hit nu!« skriker han och lägger på utan att jag till en början säkert lyckas förstå vem jag pratar med eller var han befinner sig.

När jag tagit mig till magnetkamerans förberedelserum är Herman blå i ansiktet, stel i kroppen och okontaktbar. Narkosläkarna arbetar intensivt med att ge honom narkosmedel i en av hans infarter och tycks knappt ens se att jag är där.

»Vi måste söva och intubera«, säger den kollega som ringt mig.

»Jag anmäler honom för operation«, konstaterar jag. Innan jag ger mig på blödningen i lillhjärnan behöver jag dock avlasta ett blockerat flöde av hjärnvätska med ett silikondrän genom pannloben in i ventrikelsystemet. När vi kommit in på operation gör jag med hjälp av en trepan, en maskindriven borr, ett hål i Hermans skallben ungefär lika tjockt som mitt pekfinger. Borren stannar genom en speciell mekanism av sig själv när den når den sviktande, vitgrå, hårda hjärnhinnan. Jag bränner mig med en pincett som operationssköterskan elektrifierar med en diaterminål igenom hårda hjärnhinnan, spindelvävshinnan och kärlhinnan så att jag kommer in i den mjuka grötliknande substans som är hjärnan.

Sköterskan ger mig nu ett tunt silikonrör med trubbig spets och en ståltrådstunn metalledare och min uppgift är nu att föra in den genom hjärnvävnaden till skallens mittpunkt där också centrum i det vätskefyllda hålrumssystem där hjärnvätska produceras är beläget. Det gäller nu att för min inre blick visualisera ett hörn mellan två plan. Det ena planet ligger i nivå med hörselgången och det andra i nivå med den mittersta begränsningen av höger öga. Jag siktar med dränspetsen på den tänkta punkt där de två planen möts. Jag får dock justera riktningen några grader för att detta ska stämma. När dränet förts in på ungefär fem centimeters djup i hjärnvävnaden känner jag en knappt märkbar förändring av motståndet från vävnaden som får mig att misstänka att jag är framme. Jag har gått igenom den hinna av hjärnceller som bildar de vätskefyllda hålrummens inre lager. Jag matar in dränet ytterligare en centimeter och drar ut metalledaren. Det sprutar nu ut en stråle av klar vätska.

Magnetkamerabilder kan ge en god uppfattning om anatomi och skador i hjärnan. Foto: iStock.

En viktigt bidragande orsak till att jag tvekat att öppna skallbenet på Herman överlappar sannolikt med skälen till att man knappast någon gång hittar kranier från förhistorisk tid som öppnats i bakre skallgropen. Medan skallen på ett skelett påminner om en boll som balanserar på en pinne bildar nacken och halsens baksida på en levande människa nästan en rak linje ner mot marken. Kirurgen som vill operera här måste ta sig igenom ett decimeterdjupt muskellager innan han eller hon kan ta sig in på nackens undersida. Det är lätt att låta sig luras av det faktum att man med fingret faktiskt kan känna ben i nacken bara någon centimeter under hudytan. Men det är bara långa benutskott som visserligen fäster på halskotorna men inte i sig själva utgör något annat än fästpunkter för de tjocka muskellagren som bildar halsens baksida. Den kirurg som vill ta sig in på skallbenets undersida, i nivå med käken men på andra sidan kotpelaren, måste få bort alla dessa muskler.

Ingreppet är för det mesta (precis som de flesta ingrepp när man väl lärt sig dem) inte så märkvärdigt, men patienten får i typfallet förfärligt ont i nacken efteråt och ibland uppstår en svullnad under operationsområdet när ansamlingar av saltvatten letar sig ut via den öppning kirurgen gjort. För den som inte har något annat ärende in i sin medmänniskas huvud än att kanske släppa ut onda andar eller att försöka förstå en själslig dimension av den mänskliga existensen är det alltså enklare att operera på konvexiteten.

När jag i efterhand försöker förstå hur det kommer sig att Herman blev så väldigt dålig så väldigt snabbt landar jag i att det måste ha varit ett epileptiskt anfall. Minsta ytterligare svullnad av lillhjärnan skulle ha räckt både för att orsaka en direkt påverkan på andningscentrum i hjärnstammen men också för att stänga av det redan nedsatta flödet av hjärnvätska från hålrumssystemen inne i hjärnan och ut i det tunna vätskeskiktet under spindelvävshinnan där vätskan så småningom åter sugs upp. Epilepsianfall hos personer med skador i lillhjärnan är ovanliga men tanken att ett epilepsianfall skulle ha lett till en svullnad som förbrukat de där sista millimetrarna verkar trots allt inte osannolik.

Herman får ligga sövd i sex dygn på intensivvårds-avdelningen efter operationen innan vi återigen börjar väcka honom. Under den här tiden är det på sätt och vis som att alla de viktiga frågorna sätts på paus. Jag går dit varje dag och jag pratar med hans föräldrar och hans flickvän ungefär varannan dag. Samtidigt funderar jag en del över varför jag inte opererade honom tidigare. Varför gick vi inte ner till operation direkt från helikopterplattan? En viktig orsak var naturligtvis att Herman var pigg och intellektuellt intakt när han kom och att han själv sade till mig att han absolut inte ville bli opererad när saken fördes på tal. Men borde jag inte ha argumenterat tydligare både med mig själv och med honom för att genomföra en operation? Hans nej till kirurgi var trots allt till stor del baserat på den information han fick från mig. En information där min beskrivning av avvägningen mellan risker och möjligheter med facit i hand visade sig vara fel.

Det Hermans anhöriga verkar grubbla mest över och ständigt ber om ett svar på är dock någonting annat. De undrar hur det här kommer att sluta. Kommer Herman att komma tillbaka till ett meningsfullt liv? Kommer han att dö eller förvandlas till en grönsak? Kommer han att behöva sluta skidgymnasiet? Är en elitsatsning inom alpin idrott ens möjlig för en person som opererats för en stor blödning i lillhjärnan?

Tanken med att ha en patient sövd efter en svårare skallskada eller påfrestning på hjärnan är att lugna ner en situation som skulle kunna förvärras ytterligare av kroppens egna krisreaktioner. Vi arbetar med att hålla blod- trycket under kontroll och på en lagom nivå för att det inte ska ha destruktiva effekter på hjärnans arbete och på svullnadsprocesser intill skadan samtidigt som det ska kunna göra sitt jobb och ta sig fram till de områden i hjärnan som behöver syresättas. Ofta ger vi också sövningsmedel som minskar hjärnans aktivitet för att minska behovet av exempelvis syre och på det sättet göra det lättare för celler i utsatta positioner att klara sig över de kritiska första dagarna. Vi jobbar med salthalter i blodet som ett sätt att reglera mängden vätska i systemet som befinner sig innanför respektive utanför blodcirkulationen och vi mäter trycket inne i huvudet för att kunna kalibrera alla dessa mätningar. Med jämna mellanrum genomför vi skiktröntgenundersökningar för att kontrollera om någonting dramatiskt hänt inuti patientens huvud som vi kirurgiskt kan behöva göra någonting åt. Syftet med allt detta är att försöka styra skutan åt rätt håll. Svaret på frågan exakt hur patientens framtid kommer att se ut är dock i det här läget ganska diffus. Vissa gånger kan man tydligt se på en skiktröntgenundersökning att stora delar av hjärnan är död och att ett meningsfullt liv för patienten i fråga knappast är möjligt. I de lägena avslutas normalt intensivvården antingen genom att patienten så småningom tappar all cirkulation i hjärnan och på så vis blir hjärndöd eller genom att respiratorbehandlingen avbryts. Men väldigt ofta finns inte sådana tydliga tecken som vi kan tolka. I stället bestämmer vi oss för att arbeta vidare mot en punkt där vi så småningom kan testa patientens status, det vill säga väcka patienten tillräckligt mycket för att vi ska kunna avgöra hur han eller hon mår, och utifrån det skapa oss en bättre uppfattning om vilken typ av framtid som skulle kunna vara rimlig att förvänta sig.

»Hör du mig!« ropar underläkaren som idag har ansvar för ronden. »Om du hör mig kan du titta upp på mig eller krama mina händer?«

Ingen reaktion.

Hermans återkomst efter operationen sker gradvis men redan tidigt kan vi se att han reagerar på ett rimligt sätt på världen som finns runtomkring honom. En morgon fyra dagar efter operationen och en natt efter att vi beslutat oss för att ta bort den mer långverkande delen av sömnmedlen står vi samlade runt hans säng på intensivvårdsavdelningen. Två läkare som är specialister i anestesi och intensivvård klädda i samma blåa, frasiga, pyjamasliknande kläder som vi använder på operation, tre läkarkandidater, en anestesisjuksköterska, en undersköterska och slutligen två underläkare och två överläkare från neurokirurgen där det ena läkarparet har ansvar för ronden på IVA och det andra paret har ansvar för kommande dygns jour. Slutligen står jag där bakom den övriga gruppen i egenskap av ansvarig kirurg.

Bredvid Hermans säng finns på ena sidan ett litet torn av 50 milliliterssprutor uppsatta på sprutpumpar med olika läkemedel som antingen går in i hans blod eller är beredda att göra det. Till vänster om sprutpumparna sitter skärmen med blodtryck, puls, syremättnad och tryckmätningen inne i huvudet. Ovanför huvudet finns dränaget jag förde in till de vätskefyllda hålrummen där vätska från Hermans huvud droppar ner i en genomskinlig cylinder. Nedanför sängens huvudända på höger sida finns ytterligare en skärm där respiratorns inställningar och andningsrörelserna och en kurva med dess koldioxidinnehåll visas.

Efter att vi gått igenom dessa värden och inställningar är det nu dags att ta reda på hur vaken Herman är och hur väl hans hjärna fungerar genom en metod som torde vara nästan lika gammal som neurokirurgin. Det handlar helt enkelt om att se hur Herman reagerar på smärta.

»Hör du mig!« ropar underläkaren som idag har ansvar för ronden. »Om du hör mig kan du titta upp på mig eller krama mina händer?«

Ingen reaktion.

»Nu kommer jag att nypa dig för att se hur du reagerar«, förklarar underläkaren och tar en metallpeang, en tång som påminner om en sax men där skänklarna nyper fast saker i stället för att klippa.

Hon lägger peangen över höger pekfingers nagelbädd och nyper hårt till. Herman drar snabbt undan handen och för den upp emot huvudet. Samma sak upprepas i andra handen och i fötterna. Han visar till och med en liten tendens att öppna ögonen och grimaserar som om han irriteras av den blåa respiratortuben som sitter i hans hals.

Två dygn senare kan jag prata med Herman. Han är trött. Han har fortfarande dränet kvar i huvudet men vi har nu prövat att stänga av det i förhoppningen att kanalsystemet där hjärnvätskan dräneras ska vara tillräckligt öppet för att kroppen ska kunna överta ansvaret för dränaget själv. Huruvida tillräckligt mycket av de motoriska nätverk som styr Hermans förmåga till alpin utförsåkning finns kvar efter blödningen och efter operationen är än så länge för tidigt att säga. Just nu ligger han i sängen med en så intensiv smärta i det decimeter djupa snittet i nacken att han envisas med att inte vilja röra sig alls. Jag och Hermans anhöriga är lättade men själv är han ledsen, trött och irriterad.

Tre dagar senare åker han tillbaka till Östersund med ambulansbussen. I bussen finns britsar där liggande patienter kan transporteras och sjukvårdspersonal titta till passagerarna. Herman får en liggande transport men han har varit uppe och gått med rullator på avdelningen innan han åkte och dränet är nu borta. Jag följer upp honom med återbesök tre månader respektive ett år senare. Han är vid sista återbesöket i princip återställd men har gett upp sina planer på att bli elitskidåkare.

»Det är någonting«, säger han, »som känns annorlunda än innan operationen. Jag kan inte sätta fingret på det men det är som att jag inte riktigt är samma person efter det som hänt.«

Det här är ett bearbetat utdrag ur Rickard L. Sjöbergs nya bok Hjärnan och jaget. Operationsberättelser från platsen mellan kropp och själ som utkommer på Norstedts i september 2024.

***

Text: Rickard L Sjöberg

Toppbild: iStock