Christian Rück: ”Jag går inte igång på forskning för forskningens skull – jag vill hjälpa människor”

När Christian Rück var elva år hittades hans alkoholiserade faster död i ett badkar i Zürich. I badvattnet låg också en elektrisk hårtork, som vittnade om att det hela förmodligen inte hade varit en olyckshändelse.

Dödsfallet omgavs av tystnader och skam, och trots att Christian Rück bara var ett barn märkte han tydligt hur många obesvarade frågor ett självmord lämnar efter sig. Det är sådana frågor han tar sig an i sin nya bok Ett liv värt att leva, som belyser olika aspekter av självmord och dödshjälp.

– Att någon kan avsluta sitt liv själv är en oerhörd sak. Trots det har jag inte sett någon bok som tar upp de stora etiska frågorna. Det finns en del nischad filosofisk litteratur, men jag ville gå nära den kliniska erfarenheten och de etiska dilemman som jag uppfattar att många människor funderar på.

För boken har Christian Rück, som i dag är professor i psykiatri på Karolinska Institutet, intervjuat patienter, anhöriga och läkare – inte minst den kontroversiella psykiatern Lieve Thienpont, som är inblandad i otaliga psykiatriska eutanasifall i Belgien, och australiensaren Philip ”Doctor Death” Nitschke, som på eget bevåg förser människor med dödliga do-it-yourself-verktyg.

– Intervjuerna gav mig helt andra perspektiv än att bara läsa om det. Jag vill inte påstå att dödshjälpsaktivisterna har rätt, men efter att ha lyssnat på deras argument kan jag inte längre bara avfärda dem som tokiga.

I boken tar Christian Rück tydligt avstånd från psykiatrisk eutanasi, som är tillåtet i Belgien och Nederländerna för patienter med allvarlig psykiatrisk sjukdom vars lidande bedöms vara obotligt. Som ett varnande exempel berättar han den hjärtskärande historien om sjuttonåriga Shanti De Corte, som mirakulöst överlevde ett terrordåd på Bryssels flygplats år 2016.

Livets gåva blev dock kortvarig. I sviterna av attentatet plågades De Corte av depressioner och posttraumatiskt stressyndrom, och till sist blev hon så förtvivlad att hon ansökte om eutanasi. Det slutade med att hon år 2022 somnade in i sällskap med sina anhöriga – assisterad av sin husläkare.

– För mig är det upprörande att en 23-åring med posttraumatiskt stressyndrom kan bli beviljad dödshjälp när vi vet att det är ett tillstånd som kan bli bättre. Jag tycker att psykiatrisk eutanasi är en farlig väg att beträda, men det tycker man uppenbarligen inte i Belgien och Nederländerna.

I övrigt närmar han sig frågorna om dödshjälp med nyfikenhet och en öppenhet för olika perspektiv. Arbetet med boken har också fått honom att reflektera över den psykiatriska synen på självmord, som tar för givet att den som försöker ta livet av sig inte är vid sina sinnens fulla bruk.

Enligt hans erfarenhet kan visserligen de flesta ”vanliga” självmord ses som desperata och ogenomtänkta handlingar av människor som egentligen inte vill dö. Men det finns nyanser som riskerar att försvinna.

– När ALS-sjuke Björn Natthiko Lindeblad tog sitt liv med en smoothie går det inte att säga att han inte visste vad han gjorde. Om vi betraktar alla som dör i suicid på det här svartvita sättet tar vi ifrån dem lite av deras agens och värdighet – jag tänker att vi behöver prata lite mer respektfullt om det.

Ett sätt att göra det är enligt Christian Rück att i någon mening acceptera att självmord finns som fenomen. I boken argumenterar han för att det är ett pris som vi människor får betala för de kognitiva förmågor som evolutionen har utrustat oss med: i samma stund som vi kan förstå vad döden är, så uppstår också möjligheten att använda döden för att slippa psykisk och fysisk smärta.

Därför är han kritisk till Sveriges politiska nollvision för suicid, som han menar ger en orealistisk bild av att alla omkring 1 500 självmord som sker i Sverige varje år hade kunnat undvikas. En sådan bild, säger han, föder frustration och riskerar att lägga skulden för misslyckandet på vården.

– För att hjälpa suicidala människor tror jag att det är viktigt att våga prata med dem och vara nära dem. Om vi framställer suicid som något som alltid kan undvikas så kommer vårdpersonalen att bli väldigt rädd för att göra fel: fokus kommer att hamna på att inte bli den som träffar patienterna sist i stället för att göra det som patienterna bäst behöver. Det kan också leda till felaktig användning av tvångsåtgärder.

Han har själv upplevt hur misslyckad man känner sig som vårdpersonal när en patient tar livet av sig. Första gången det hände gjorde han sig starka självförebråelser ända tills han fick kontakt med en kollega som forskade om suicid. Kollegan lyssnade lugnt och nyfiket, utan att döma, och påpekade att Christian Rück nu hade fått en erfarenhet som var värdefull för vården.

I dag brukar han ge samma råd till både vårdpersonal och anhöriga: Tänk inte att det är ditt fel och försök hitta någon att prata med!

– Situationen är så hemsk att skuldkänslor uppstår nästan av sig själva. Men det är viktigt att förstå att självmord i allmänhet inte beror på att någon glömde att göra något – det är en företeelse som har funnits i alla kända kulturer och drabbar en del personer på ett väldigt grymt sätt.

Christian Rücks intresse för psykiatri föddes på läkarlinjen när han kom i kontakt med fall av tvångssyndrom som var så allvarliga att de krävde neurokirurgiska ingrepp. Han tyckte att det var fascinerande att patienterna kunde duscha eller kontrollera tanklocket till bilen tio timmar i sträck – samtidigt som de var helt klara över att det egentligen var orimligt.

Hans doktorsavhandling kom att handla om just neurokirurgisk behandling av ångestsjukdomar, och på 00-talet började han utveckla internetbaserade KBT-behandlingar för bland annat tvångssyndrom – något som med tiden har blivit standard både i Sverige och utomlands.

I dag leder han en forskningsgrupp på Karolinska Institutet som arbetar med allt från behandling av tvångssyndrom och stress till suicidprevention och genetik. Han gläds åt att gruppens behandlingar för tvångssyndrom och självupplevd fulhet nu finns tillgängliga för alla i Sverige, och vid sidan av sin forskning försöker han föra in frågor om psykiatri i det offentliga samtalet.

– Psykiatri är ett underprioriterat fält om man tittar på fördelningen av forskningsresurser och vårdplatser. För många sjukdomar får du i stort sett samma vård oavsett var du bor i Sverige, men inom den psykiatriska vården kan du inte räkna med det. Här finns det väldigt mycket kvar att göra.

Med sina böcker vill han göra psykiatrins röst hörd, men de är också ett sätt för honom att samla sina tankar om vården. I sin uppmärksammade bok Olyckliga i paradiset från år 2020 funderade han till exempel över varför de psykiatriska diagnoserna har blivit vanligare trots att våra levnadsvillkor har blivit bättre. Borde det inte vara tvärtom?

Hans slutsats var att det egentligen inte finns mycket som talar för att befolkningens psykiska lidande har ökat. Det som har hänt verkar i stället vara att en allt större del av detta lidande klassas som medicinskt.

Han tror att en förklaring är att psykiatrins diagnoser ger oss den mening som vi tidigare fick av religiösa och ideologiska tankesätt. Som ett exempel nämner han boken Autisterna – om kvinnor på spektrat, där journalisten Clara Törnvall skriver att hon hoppas slippa sätta sin fot i vården mer nu när hon äntligen har fått sin autismdiagnos.

– Det är ett helt nytt sätt att se på psykiatriska diagnoser. Normalt används de för att förstå vilka åtgärder som ska vidtas i vården, men i den här situationen begärs ingenting från samhällets institutioner. Det som patienten får är mening och identitet: att förstå sig själv och att ingå i en gemenskap.

Dessutom framhåller han att diagnoserna i praktiken har blivit allt mindre knutna till funktionsinskränkningar, vilket gör att gränsen mellan vad som är en diagnos och vad som inte är det luckras upp.

– Det blir inte så stor skillnad mellan att ge en diagnos och att säga: ”du är på ett visst sätt”. Och när gruppen patienter växer blir det en ännu större utmaning för vården att ta hand om de patienter som mest behöver det.

I Olyckliga i paradiset beskrev han en situation där var tionde svensk tar antidepressiv medicin, där sjukskrivningarna för utmattningssyndrom har exploderat och där närmare femton procent av alla pojkar i Region Stockholm har fått en autism- eller adhd-diagnos – en betydligt större andel än vad man kan förvänta sig från vetenskapliga prevalensstudier.

Huruvida denna utveckling gynnar patienterna eller inte är enligt Christian Rück en öppen fråga. Å ena sidan framhåller han att psykiatriska diagnoser kan rädda liv och att just adhd- och autismdiagnosernas identitetsskapande roll har varit väldigt viktig för många människor. Å andra sidan tror han att sjukdomsidentiteten i vissa fall stjälper mer än den hjälper.

– Risken är du börjar leva på ett annat sätt som inte är bra för dig. Det finns också en gräns där nyttan av mediciner inte överväger de potentiellt skadliga effekterna: med tanke på biverkningarna tror jag inte att det vore bra om 20 procent av befolkningen tog antipsykotiska mediciner – men om en procent gör det så är det bra.

För att vården ska få en bättre feedback tycker han att alla patienter borde utredas på samma ställe som de behandlas – inte i de privata ”utredningsfabriker” för autism och adhd som finns i dag. Han tror även att behovet av diagnoser skulle minska om skolan gav tillräckligt stöd åt alla elever
– oavsett om de har en diagnos eller inte.

– Jag tänker att det behövs en diskussion i samhället som gör att lidande utan diagnos blir acceptabelt och legitimt – nu är det som om lidandet bara har en plats om det infogas i en diagnos, annars är det något konstigt med det. Min förhoppning är att jag kan så ett litet frö till en sådan diskussion.

I boken gav han några tips om hur människor som inte är i behov av vård kan minska sitt lidande: acceptera att negativa tankar och stress är en naturlig del av livet, men se till att få återhämtning, prioritera aktiviteter som får dig att må bra och ha inte orealistiskt höga förväntningar på tillvaron.

Själv försöker han leva som han lär – låt vara att han ännu inte har gett upp det kanske inte helt realistiska målet att han en gång ska vinna en miljard så att han kan föra sitt favoritlag IFK Norrköping till Champions League-final i fotboll. Men framför allt, säger han, har han turen att arbeta med något som ligger nära hans egna värderingar.

– Jag är inte en sådan forskare som går igång på forskning för sin egen skull, utan jag håller på med det här för att jag tänker att det kommer att hjälpa människor: det finns fortfarande enorma behov hos stora patientgrupper som jag känner att jag har ett visst ansvar för.

I sitt senaste forskningsprojekt Saving lives har Christian Rück tagit sig an uppgiften att förebygga självmord. Hans förhoppning är att kunna identifiera genetiska och andra riskfaktorer och med hjälp av maskininlärning ge bättre förutsägelser om vilka patienter som är i farozonen.

Dessutom skulle han vilja utveckla sättet som sådana data presenteras på i journalsystemet. Det kan handla om något så enkelt som att information om tidigare självmordsförsök automatiskt visas vid de riskbedömningar som läkare måste göra för alla patienter inom psykiatrin.

– Säg att din journal är på 90 sidor och jag har tre minuter på mig. Om du då har försökt begå självmord tidigare och inte säger det till mig, så finns det risk för att jag missar det. Bara en tydligare presentation av den informationen skulle göra bedömningarna lite bättre.

Han betonar dock att riskbedömningarna aldrig kommer att bli perfekta och att det händer saker i patienternas liv som är omöjliga att förutse – att tro att läkarens bedömning ska gälla till nästa vårdbesök tycker han är lika orimligt som att tro att dagens väder kommer att hålla i sig i flera månader.

– En potentiell teknisk lösning vore att – med patienternas medgivande – använda data från deras mobiler för att få signaler om när det är dags att gripa in. Det måste finnas bättre sätt att följa patienterna än att bara fråga dem hur de mår tre gånger om året.

I Ett liv värt att leva nämner han även några lovande behandlingsprogram för självmordsnära personer: Attempted Suicide Short Intervention Program, som går ut på att hitta och lösa problem som ur patienternas perspektiv ledde fram till tidigare självmordsförsök, samt detaljerade krisplaner som visar patienterna exakt vad de ska göra när självmordstankarna kommer.

Problemet, menar Christian Rück, är att det ofta är svårt att statistiskt visa vilka insatser som har effekt, eftersom självmord är så ovanliga att det krävs väldigt stora undersökningsgrupper. Men han är ändå övertygad om att det finns åtgärder som gör skillnad – både i vården och i samhället.

En sådan sak är skyddsräcken. Han berättar om en bro i Washington som ensam stod för hälften av alla självmord från stadens tio broar. När den förseddes med räcken upphörde dödsfallen, men det mest intressanta är att det inte ledde till en motsvarande ökning av antalet självmord vid de andra broarna – trots att det låg en annan lika hög bro utan skyddsräcke bara ett stenkast bort.

Ett liknande svenskt exempel är en pendeltågsstation utanför Stockholm, där personer tidigare kastade sig framför de snabbgående tågen. Det räckte med att sätta upp ett lågt staket mellan spåren för att stoppa incidenterna.

– Det var hur lätt som helst att kliva över staketet, men folk gjorde inte det. Jag tänker att det säger något om vilken ambivalens det finns hos många suicidala människor. Folk tror ofta att om någon vill dö så kommer den personen alltid att hitta ett sätt att göra det, men det är inte alls sant.

På samhällsnivå tror Christian Rück också att det skulle ha effekt att begränsa nätkasinonas skuldfällor och avskaffa betyget underkänt i skolan, som han menar skapar ett onödigt lidande för en relativt stor grupp elever som saknar kognitiva förutsättningar för att få godkänt.

– Allt indikerar att självmordstalen går att påverka, även om vi inte alltid vet exakt hur. Troligen finns det inte någon enskild åtgärd som har en enorm effekt, men om vi gör många små förbättringar så tror jag ändå att vi kan komma ner till om inte noll, så i alla fall till under tusen självmord om året.