Varför gå i terapi?

Lars Klintwalls artikel publicerades först i Modern Psykologi 3/2020. Foto: Istockphoto.

Ska terapi göra patienten frisk, eller ge livskvalitet? Det frågar sig psykologen Lars Klintwall.

En person som får hjälp i psykoterapi kallas vanligen för patient, ett ord som leder tankarna till att vara sjuk. Och psykoterapi ses i dag i mångt och mycket som sjukvård. Ångest, negativa, påträngande tankar och självskadebeteenden är symtom som vården ska minska. Men frågan är om det här sättet att se på psykoterapi verkligen är så användbart för den som söker hjälp.

Historiskt sett har psykoterapi rört sig in och ut från sjukhusen: Sigmund Freud var läkare och såg sin terapiform som en medicinsk behandling. Under mitten av 1900-talet svängde sedan pendeln och man började se på psykoterapi som en del av samhället i stort – gruppterapi och parterapi utvecklades och användes av ideella föreningar utanför sjukhusen.

De senaste decennierna har terapierna åter börjat röra sig tillbaka till sjukvårdens sfär. En delförklaring ligger i en förändrad syn på vad en lyckad psykoterapi innebär. Freud menade att en person är psykiskt frisk om hen kan ”arbeta och älska”, medan vi i dag definierar det som att svara ”nej” på alla frågor i ett screeningformulär för psykisk sjukdom – en psykoterapi är lyckad om den minskar patientens symptom, alltså det som frågeformulären mäter.

Att börja mäta terapiers effekt på detta sätt har varit ett smart drag för psykoterapin som forskningsområde: att prata sjukvårdens språk har gett status, trovärdighet och forskningspengar. En hel industri av psykoterapiforskning har uppstått, som trots kontroverser och bråk ändå sammantaget har visat att de flesta psykoterapiformer fungerar för att minska symtom (även om det för vissa problem som exempelvis fobier, självskadebeteenden och autism framför allt finns stöd för kognitiv beteendeterapi). Men det har också fått oss alla att börja tänka på behandlingseffekt i psykoterapi på samma sätt som i sjukvården – att syftet med behandling är att minska på symtom. Men är det verkligen det som patienter vill när de söker hjälp?

Vissa forskare har på senare år börjat ifrågasätta hur användbara de standardiserade frågeformulären är om vi vill undersöka vad som faktiskt händer med en människa i psykoterapi. Den belgiska psykologen Melissa de Smet disputerade nyligen vid universitetet i Gent med en avhandling där hon jämförde vad som framkom i frågeformulär med vad patienter beskrev i intervjuer.
– Vi intervjuade patienter som fått diagnosen depression, och som deltagit i en stor psykoterapistudie. Jag intresserade mig särskilt för dem som enligt minskade ”poäng” på frågeformulären hade blivit friska eller förbättrats efter terapin, säger Melissa de Smet.

Intressant nog visade intervjuerna med ett 60-tal patienter att det som frågeformulären visade som tillfrisknande inte nödvändigtvis stämde överens med vad patienten själv berättade. Melissa de Smet har ett favoritexempel:
– Ett fall som öppnade mina ögon för det här fenomenet var en kvinna som blev intervjuad av en av mina kolleger. Patienten visade tydlig förbättring på en skala som mäter problem med konflikter i ett av formulären. I intervjun framkom det dock att hon numera hade isolerat sig helt från andra människor – så på frågorna om konflikter med vänner hade hon ju kryssat ”nej”. Men självklart hade inte hennes sociala fungerande förbättrats!

Till skillnad från kroppsliga symtom, som högt blodtryck, virushalter eller diarré, så kan psykiatriska symtom i frågeformulär innebära helt olika saker för olika personer. Formulären antar att en diagnos är en enda sak, som patienter kan ha mer eller mindre av – som ett influensavirus eller olika storlek på en hjärntumör. De antas mäta ”mängden” depression, fastän det finns tusentals sätt att vara deprimerad på. Det var många av patienterna i Melissa de Smets studie som enligt frågeformulären minskat sina symtom och därför hade ”tillfrisknat”, men som inte upplevde att de mådde bättre.
Det är inte heller säkert att de hjälpsökande ens uppfattar sina symtom som det viktigaste att få hjälp med!  I en studie från universitetet i Hamburg år 2017 intervjuades 80 patienter som diagnosticerats med schizofreni. Den hjälp de fått var framför allt medicinering som syftat till att minska symtom som hallucina-tioner och vanföreställningar. De fick alltså inte hjälp med det som de själva uppfattade som det viktigaste: att ha fungerande sociala relationer.

Det är framför allt forskning på kognitiv beteendeterapi, kbt, som har kunnat visa på symtomminskning och övertygat den medicinska världen om att psykoterapi är verksamt. Det är egentligen ironiskt, eftersom symtomminskning går tvärs emot vad kbt syftar till, menar psyko-terapeuterna Erik Strömbäck och Cecilia Engblom Rosengren, som båda forskat inom ett projekt vid Stockholms universitet om just mätmetoder inom psykoterapi:
– Fokus i en bra terapi är att uppnå mål snarare än att minska besvär. Den centrala frågan när en klient börjar i terapi är ”vad vill du kunna göra i ditt liv?” snarare än ”vad skulle du vilja slippa?”, säger Erik Strömbäck.

Det kan till och med vara skadligt att sträva mot att minska symtom, menar Cecilia Engblom Rosengren – eftersom beteenden som klienten använder för att minska jobbiga känslor paradoxalt nog ofta är det som gör att personen fort-sätter att ha de jobbiga känslorna.
– Ett exempel är paniksyndrom. Låt säga att en person har fått en panikattack under en stressig period i livet och därefter blivit rädd för att få fler panikattacker på jobbet, säger hon.
– En terapi kan inte ha som mål att försöka få bort all rädsla för panikattacker – eftersom lösningen på det är att stanna hemma och aldrig gå ut! I stället bör terapin ha som mål att klienten ska kunna leva det liv som hen vill leva, trots rädslan och att man ibland kommer att få en panikattack

Psykoterapiforskningen rör sig också allt mer mot att undersöka hur livskvalitet förbättras av olika sorters terapi – och ännu hellre vad den enskilda patienten behöver för att uppleva bättre livskvalitet. För en person kan ett bra utfall vara att kunna hämta sina barn på förskola, trots rädslan för att bli sjuk. För en annan kan det vara att våga gå på dejter, även om det innebär social ångest. Hur väl terapin hjälper patienten att leva det liv hen vill leva, kan användas för att utvärdera olika terapiformer. Inte helt förvånande visar det sig att psykoterapi är bättre på att förbättra människors liv i en riktning de själva valt, än på att minska opersonliga symtom.

I en metastudie genomförd av forskare vid University of Pittsburgh från 2016 fann man att statistiska mått på terapieffekt blev dubbelt så höga när man utvärderade terapierna genom att titta på hur väl man uppnått patientens egna mål, än när man utvärderade dem genom hur många symtom patienten blev av med. Det kan låta som vetenskapligt hårklyveri exakt hur behandlingar ska utvärderas. Men under detta ligger en större fråga: varför ska människor gå i terapi?

Psykolog Maria Åbonde Garke är doktorand vid Karolinska institutet och forskar om likheter mellan självskadebeteenden, ätstörningar och missbruk. Hon menar att detta sätter fingret på en ny utveckling inom psykoterapiforskning:
– Är syftet med terapi att minska negativa känslor? Eller är det egentligen att tillsammans med patienten hitta bättre sätt att leva med dessa jobbiga känslor?

Maria Åbonde Garkes forskningsområde kretsar kring att förstå om olika typer av problembeteenden kan ha det gemensamma underliggande syftet att bli av med överväldigande känslor. Ett problematiskt beteende fyller antagligen en funktion för patienten, menar hon, som att minska negativa känslor.
– Lösningen är sällan att ”plocka bort” beteendet, eftersom funktionen ändå kommer att finnas kvar. Risken är att personen tvingas hitta andra beteenden som fyller samma funktion men som är problematiska på andra sätt, som att gå från hetsätande till att skära sig. Då är det bättre om terapin hjälper personen att lära sig ett annat, mer hjälpsamt beteende som fyller samma funktion.
Melissa de Smet menar att det ändå är ett stort framsteg att vi i dag gör kvantitativ forskning på psykoterapi, som när vi mäter symtomminskning.
– Vi har lärt oss mycket – men vi vet fortfarande inte, efter år av forskning, vilken sorts terapi som kommer att fungera för vem, eller ens varför. Och självklart inte, eftersom det är som att försöka mäta apelsiner med en termometer!

Alla människor har jobbiga upplevelser som ångest, sorg och smärta. Många kommer i perioder att ha problem som räknas som psykiatriska symtom – som panikattacker, sömnproblem eller att höra röster. I de allra flesta fall är sådana problem inte farliga i sig, men det vi gör för att slippa dem kan vara det: exempelvis att undvika andra människor, att missbruka alkohol eller i värsta fall att ta livet av sig. Att se dessa beteenden som symtom på sjukdom, och som något som sjukvården ska behandla bort, är inte nödvändigtvis det som hjälper en människa bäst.

Lars Klintwall är psykolog och forskare vid Stockholms universitet. Artikeln publicerades först i Modern Psykologi 3/2020:  Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s