Johan Cullbergs kris och uthållighet

Cullberg
Ann Lagerströms intervju med Johan Cullberg publicerades först i Modern Psykologi 1/2017. Foto: Erika Stenlund.

Svensk psykiatris nestor, Johan Cullberg, vägrar att kasta in handduken.

Johan Cullbergs möte med psykiatrin var dramatiskt. En kall lucianatt 1956 när Johan, som just påbörjat läkarutbildningen, kommer hem från en fest står hans bror Erland Cullberg utanför porten på Lundagatan 33 på Södermalm i Stockholm och väntar. Han har talat med Mozart och Picasso under dagen, säger han, och är knappt kontaktbar. Johan vet inte vad han ska göra, men några timmar senare har han gått med på att tvångsinta Erland på ”sinnessjukhuset” Beckomberga i Bromma utanför Stockholm, en institution som Johan ska komma att hata under de där åren.

En scen från verkligheten. En illustration av dåtidens psykiatriska vård från Johan Cullbergs memoarer, Mitt psykiatriska liv. Det är dagen efter. Johan är på besök. Erland ligger i sitt rum:

”Då jag kommer in till honom ligger han på en järnbrits mitt på golvet under en lampa. Han är bunden med remmar, fixerad till händer och fötter. Ansiktet är blankt av svett och han stirrar mot mig med skräck i ögonen. Mellan sina ben har han en urinflaska. Den är nerkletad med avföring.”

Och Erland säger:

”Du din jävel som lurade in mej, nu måste du ta mej härifrån också.”

Om någon kan personifiera de stora förändringar som skedde inom svensk psykiatri under 1960- och 70-talet så är det Johan Cullberg. Innan han tillsammans med kolleger med enveten målmedvetenhet införde nya humanistiska och psykodynamiska behandlingsmetoder var mentalsjukhuset en plats för ”övergrepp, kränkningar och skräck”. I dag är mycket som de gjorde borta.

Utsikten från lägenheten på Reimersholme visar det bästa av Stockholm. Staden i öster. Framför de stora fönstren luft, träd och vatten i en öppning mot Mälaren. I stolen med ryggen mot Långholmen den legendariska professorn, psykiatern, psykoanalytikern och författaren. Någon dag i veckan är han här, men det mesta av tiden tillbringar han på gården Övre Torp i Stjärnhov i Sörmland, där han och hans fru, författaren Inger Alfvén, och brodern Staffan Cullberg och hans fru, lever tillsammans sedan några år tillbaka.

Ett helt yrkesliv engagerade du dig i psykiatrin för att förändra synen på människan, nästan inget finns kvar. Är du inte frustrerad?

– Det är naturligtvis inte den nya och spännande kunskapen om hjärnan som gör mig besviken, säger han. Det som oroar mig är att den tycks konkurrera ut den gamla kunskapen. Det är som om den akademiska psykiatrin har svårt att hålla fast vid tanken att människor som har psykiska problem är tänkande och kännande personer som vill ha hjälp med att orientera sig och finna mening i livet.

Han säger att det är ett slags ”apparatfelstänkande” som åter verkar dominera forskning och undervisning. Människor blir vänligt bemötta, det vet han, men behandlas mer som ”objekt för frågeformulär och diagnosinstrument än lidande individer”.

– Det finns så mycket kunskap och forskning i dag som visar att upplevelsen av att vara sedd och respekterad som människa är en stor del av behandlingseffekten – både den psykologiska och den medicinska.
     

Var det Erlands sjukdom som fick dig att bli psykiater? Var det därför du var så målmedveten trots allt motstånd?

– Nej, säger han, det var nog mamma som fick mig på spåret.

Johan Cullberg växte upp i ett prästhem. Först i prästgården i Balingsta utanför Uppsala, med torrdass och vatten på gården, och senare, när pappa John avancerat, i biskopens 1600-talsresidens i Västerås. Det är pappans fysiska värme han minns. Men det var den frustrerade modern Eva som stod honom närmast.

– Mamma var ett slags barfotadoktor. Jag lärde mig mycket av henne. Människor kom till prästgården på landet, och hon tog emot. Hon gick till fängelset också och talade med fångarna. Efter att ha hoppat av sin yrkesutbildning för att som prästfru bli ett oavlönat biträde till sin man, hade hon ett oerhört behov av att få göra något på egen hand.

Eva Cullberg arbetade hårt. Hade migrän. Fick sömntabletter och ritalina – Johan hittade ett helt apotek i hennes badrumsskåp en gång.

– Mamma och jag hade något slags specialkontakt, kanske trodde jag lite för mycket att jag förstod henne för att det skulle vara nyttigt för mig. Men det fick mig att intressera mig mycket för kvinnors situation. Jag såg det latenta förtryck många levde under i småstaden. Numera tänker jag lika mycket på oss män. På vad det är att vara man.

Vad har du kommit fram till?

– Jag har förstått hur kränkt en man kan bli som hela tiden hävdat sin maskulinitet, men inte lyckas. Att det är en form av chock som är svår att komma över. Mannen har en bräcklighet som ligger under ytan och som gör att han inte klarar hotet om övergivenhet något vidare. Kvinnan kan ta itu med sin sorg på ett bättre sätt.

Och så betonar han hur viktigt det är att män kommer samman, delar tid och tankar. Själv ingår han i en grupp ”killar 75+”, som träffats sedan början av 1990-talet. De lagar mat åt varandra och talar om ett ämne eller en bok.

Johan Cullberg blev läkare och kom några år efter studietiden in på psykiatrin. Det fanns dåligt med forskning, och föreläsningarna av klinikchefen på Södersjukhuset i Stockholm, Snorre Wohlfahrt, handlade mest om medicinska frågor och hjärnskador. Det talades en hel del om salta bad, sjukgymnastik och bestrålning med ”kortvåg”,  men  nästan inget alls om vad som låg bakom patienternas symtom. Johan Cullberg noterade patienternas maktlöshet. Han tänkte på Erland och när han 1961 blev psykiater ägnade han allt mer tid åt att förändra vården och att samtala med de inlagda. Han kände sig  ”som en upptäcktsresande inför allt det okända han mötte”.

En sak han märkte i arbetet med kvinnor som förlorat sitt barn vid förlossningen var hur deras sorg följde en tydlig kurva: Först den förlamande ”chockfasen”, så ”reaktionsfasen”, sedan ”bearbetningsfasen” och så den framåtblickande ”orienteringsfasen”. Han noterade och skrev klassikern Kris och utveckling. Den kom ut första gången 1975, och har på senare tid kompletterats med nya rön kring katastrofpsykiatri och sena stressreaktioner.

Genom en amerikansk läkare fick Johan Cullberg kontakt med den växande psykodynamiska psykiatrin i USA, som börjat arbeta med samtal, videoinspelningar och familjeterapi. Han doktorerade, utbildade sig till psykoanalytiker och började använda psykodynamisk terapi. Tillsammans med många andra förändrade han sakta, trots motstånd, psykvården.

– Det är svårt att i dag beskriva det hårda klimat som rådde mellan de som ville behålla det medicinska perspektivet och oss som ville utveckla mer humanistiskt inriktade behandlingar. Det var otroliga maktstrider, säger Johan Cullberg nu.

Pendeln slår fram och tillbaka ungefär vart trettionde år, konstaterar han där i stolen. Behaviorismens förhoppningar på 1940-talet, det psykodynamiska upproret på 1970-talet och så hjärnans framgångsrika 2000-tal.

– Vi var så entusiastiska. Vi gjorde naturligtvis misstag.

Hur menar du?

– Många ville mer eller mindre exkludera den biologiska sidan och ignorerade genetikens betydelse. Och radikala psykiatrer och psykologer föraktade kbt, som representerade ett behov som inte täcktes av den sedvanliga psykoterapin. Det var ett bittert ris att skörda när den nya generationen sedan kastade ut den dynamiska psykoterapin. Och i dag riskerar den nya neuropsykiatrin att vara lika ensidigt reduktionistisk.

Johan Cullberg har alltid haft en fot i båda kunskapsområdena. Psykologi och medicin måste gå hand i hand, menar han. Och för det har han fått kritik från de ideologiskt rätttänkande i båda lägren.

På 1970-talet fick han vara med om att förverkliga sin vision i det som kallades för Nackaprojektet. Chef var överläkaren Bengt Berggren. Här arbetade olika yrkesgrupper i små team nära varandra, och nära patienterna och familjerna. Men det varade bara i drygt tio år, sedan avtog landstingsledningens intresse för psykiatrin. Kliniken togs över av privata bolag. Det medicinska förhållningssättet blev åter dominerande och i dag är det psykodynamiska synsättet nästan helt borta.

– Det har gått för långt, säger han, att se diagnosen före människan har blivit rutin. Och bland människor har det nästan blivit mode att kalla sig bipolär eller i en bisats säga ”jag har ju adhd” eller ”jag är borderline”.

Och så talar han om den verkliga vinnaren, läkemedelsindustrin, som med miljardvinster i hög utsträckning kan styra forskningen, hur de knyter forskare till sig och lyfter fram de resultat som visar att medicinen fungerar bra.

– Men visst kan mediciner i många fall vara nödvändiga och bra. Jag har i min närhet exempel på hur medicinering av adhd kan förändra en människas liv i grunden.

Det är det ensidiga han vänder sig emot. Människan är en komplex varelse, med biologi och subjektivitet, med hjärnans receptorer och med tankar och känslor. Och det kräver ”en komplexitet i tänkandet där naturvetenskap och humanvetenskap verkligen går i dialog”, som han nyss skrev i en artikel i Läkartidningen. Men nu tycker han att det känns som om något är på väg att hända.

–Vi som stod på var sin barrikad och hötte mot varandra har försvunnit ut i marginalen. Och den nya generationen som inte var med börjar längta efter alternativa perspektiv. De behöver få veta att den dynamiska psykiatrin, som de bara hört skit om, har en del att erbjuda.

Så vad skulle du göra om du började jobba igen?

– Då skulle jag vilja starta en avdelning för psykotiska patienter, där vi reducerade deras mediciner radikalt när de inte längre behövs för att dämpa symtomen. Med rätt vård så spontanläker de flesta patienter med psykoser, det finns forskning som visar det. Och efter tio år klarar sig de flesta med en schizofrenidiagnos utan eller med ett minimum av mediciner. Men i stället för att hjälpa patienterna genom de här perioderna, så ger vården dem alltför höga doser som stigmatiserar och därför håller dem kvar i sjukdomen.

Djupgående psykoterapi är inte heller till stor hjälp i det akuta läget, det vet han nu. Medmänskligt stöd, sysselsättning, att lyssna och se människan bakom psykosen, tror han på. Och så får man inte glömma att stödja familjen, den som ”kan vara närmast uppgiven efter några år”.

Johan Cullbergs avdelning skulle vara liten, 5–6 patienter. Här skulle personalen kunna erbjuda samtal, stöd, aktiviteter i den takt patienterna orkar. Och så skulle man sakta och försiktigt, när det var lämpligt, dra ner på tabletterna.

Att leda en helt ny avdelning finns förstås inte på kartan vid 82 års ålder. Men inget står i vägen för att tänka nytt. Det var ett radioprogram med den tidigare samordnaren för psykiatrin, Anders Printz, som inspirerade Johan Cullberg och fick honom att i höstas åter engagera sig. Printz var kritisk. Han hade lyssnat till så många berättelser om hur människor som sökt sig till psykiatrin inte fått tillräckligt snabb och adekvat hjälp, sa han. Och nu ville han se en förändring.

Johan Cullberg tänkte till. Om 40 procent av de som sjukskrivs i dag har psykosociala och inte medicinska problem så behövs ett annat slags mottagande.


– Läkare är specialister på kroppen, men inte på hur livet ska levas, säger han. Så risken är att människor som söker sig till vårdcentralen med sådana problem går därifrån med ett recept eller en sjukskrivning utan tillräckligt underlag. Eller också får de en remiss till psykiatrin dit väntetiden kan vara lång.

Hans förslag är att skapa en lättillgänglig mottagning för människor med psykiska problem, knuten till vårdcentralen. Små enheter med erfarna kuratorer, psykologer och sjuksköterskor med psykosocial kompetens. Dit kan människor som känner stress, har sömnsvårigheter eller är nedstämda söka utan lång väntetid och snabbt få en serie möten, med en lyssnande, kunnig människa, som stödjer klienten i att formulera sitt problem och diskutera lösningsstrategier.

– I många fall tror jag att det kommer att räcka, säger Johan Cullberg. Visar det sig att det finns en djupare problematik kan patienterna lotsas över till psykiatrin. Jag vill alltså bryta föreställningen att alla förstabesök måste gå genom läkare. Det fungerade bra i Nackaprojektet. 

I Edinburgh på 1990-talet gjordes en stor undersökning där ett hundratal kvinnor som sökte för depressiva besvär på vårdcentraler lottades till antingen sedvanlig medicinsk behandling, till antidepressiv medicinering, till beteendeterapi eller till ett tiotal ”samtal” med utbildade kuratorer – det var inte fråga om klassisk psykoterapi. Efter ett år gjordes en uppföljning där det visade sig att en av grupperna hade de överlägset bästa resultaten – de som fått samtal.

– Jag har tagit kontakt med psykiatrisamordnaren på Socialdepartementet och bett att få presentera de här tankarna. Men efter över en månad har jag inte hört något från henne trots påstötningar.

Jag kastar ett öga runt det sparsmakade rummet. Fastnar vid en stor tavla. Är det Erlands, han som trots det han själv kallade för sin ”psykiska förkylning” blev en av Sveriges största målare?

Johan nickar.

Hur gick det för honom?

– Vården skadade honom. Han fick över 100 elbehandlingar och ännu flera med insulinkoma. Medicindoserna var höga och han var starkt dämpad men kunde ändå måla. Jag tog till slut över behandlingen och kunde sänka den antipsykotiska dosen till en bråkdel. Efter att ha flyttat runt under många år fick han en egen lägenhet och hemtjänst, och det var tur för det tog inte många dagar för honom att skapa ett kaos av porslin, tidningar och målarfärg. I går var jag med och invigde Erland Cullbergs torg i Sollentuna. Det var fantastiskt och jag såg hur han satt på ett litet moln där uppe i himlen med stora färgfläckar på byxorna.

6 x Johan Cullberg
Född: 6 januari 1934.
Vad: Professor i psykiatri, gästprofessor på Ersta Sköndal högskola, psykiater, psykoanalytiker, författare.
Familj: Gift med författaren Inger Alfvén. De bor ömsom i Stockholm och ömsom på gården Övre Torp i Stjärnhov i Sörmland, tillsammans med Johans bror Staffan Cullberg och hans fru.
Livsverk: Har moderniserat den svenska psykiatrin. Utnämndes av regeringen till professor 1992. Är i dag handledare för yngre kolleger inom psykosvården och för doktorander. Har varit gästprofessor vid Ersta Sköndal högskola.
Doktorerade: Om psykiska biverkningar av p-piller.
Skrivit: Flera böcker om psykiatri och psykoterapi, klassikern: Kris och utveckling(1975), memoarerna Mitt psykiatriska liv (2007) och allra senast boken: Märta och Hjalmar Söderberg: En äktenskapskatastrof (2014, tillsammans med Björn Sahlin).

Ann Lagerströms intervju med Johan Cullberg publicerades först i Modern Psykologi 1/2017Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera

3 kommentarer

  1. Instämmer. Det är viktigt med det långa tidsperspektivet som Johan Cullberg har för att se utvecklingen över tid. Att olika inriktningar kommer och går, kommer tillbaka igen men då något förändrade utifrån nya kunskaper o annan tidsanda. Boken Kris o utveckling var ett måste som kurslitteratur när jag utbildade mig till socialabetare slutet av 70-talet.

    Liked by 1 person

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s