När terapin går snett

biverkningar1
Alexander Rozentals artikel publicerades först i Modern Psykologi 2/2017. Illustration: Emma Hanquist.

Många mår bättre av att gå i psykologisk behandling. Men inte alla. Utifrån sin egen forskning skriver Alexander Rozental om negativa biverkningar.

Strax utanför Boston i USA ligger Somerville med cirka 80 000 invånare. Här ligger låga tegelhus inklämda mellan några av världens mest prestigefyllda universitet: Harvard, Cambridge och Massachusetts institute of technology. Det var också här som forskare på 1930-talet ville studera ett behandlingsprogram som skulle motverka kriminalitet och problembeteenden hos unga på stadens ungdomshem.
Projektet kom att kallas Cambridge Somerville youth study och initierades av läkaren Richard Cabot. Upplägget var banbrytande på sin tid eftersom man under väldigt kontrollerade former ville undersöka utfallet. Över 500 individer ingick, varav hälften var en kontrollgrupp som bara observerades för att kunna avgöra vad som gav effekt. De som hamnade i behandlingsprogrammet åkte på läger och fick samtala i grupp, under vägledning av utbildad personal. Tanken var att de barn och ungdomar som fick tillgång till insatserna skulle må bättre och komma in på rätt bana i livet.
Vid utvärderingen skulle det emellertid visa sig att inga skillnader gick att utröna mellan grupperna – behandlingsprogrammet var inte bättre än att få ingenting. Dessutom visade det sig att många av dem som redan från början hade varit småkriminella blev ännu mer brottsbenägna efter insatserna, något som höll i sig vid långtidsuppföljningen 30 år senare. Forskarna Edwin Powers och Helen Witmer sammanfattade forskningsprojektet med orden ”ett av de mest förödande nollfynden av alla studier”.

Cambridge Somerville youth study blev känt som det första beviset för att psykologisk behandling inte bara kunde vara verkningslös, utan att den till och med i vissa fall var skadlig. Orsakerna tros ha varit det stigma som individerna upplevde, liksom den gruppdynamik som uppstod genom att placera många likasinnade i samma miljö. Inom gruppbehandling är detta i dag vida känt. Så kallade scared straight-program, där barn och unga ska bli avskräckta av en äldre och mer ärrad person, visar sig oftast vara förknippatde med motsatt effekt.
Det oväntade fyndet kom att väcka många forskares fascination. En del undrade om inte samma sak kunde inträffa i andra sammanhang. På 1950-talet pågick en intensiv debatt, initierad av en brittisk forskare vid namn Hans Eysenck, om huruvida psykologisk behandling som ges individuellt över huvud taget hade några fördelar. Han menade att allt som fanns tillgängligt vid den tiden var värdelöst. För att motbevisa honom lät en amerikansk kollega, Allen Bergin, undersöka utfallet från sju stora studier på området. Resultatet visade att en förändring sker under behandlingsperioden, men att den går åt olika håll – en del blir bättre, några förblir oförändrade och vissa kan till och med försämras. Allen Bergin hade därmed inte bara funnit belägg för att psykologisk behandling fungerar, utan även att vissa blir sämre av det – ett fenomen han kallade för försämringseffekten.

En av Allen Bergins adepter, den i dag världsberömda forskaren Michael Lambert, professor i psykologi vid Brigham Young university i Salt Lake City i USA, berättar om fyndet:
– Det Bergin lyckades visa i sina översiktsstudier var att mellan fem och tio procent av alla vuxna patienter försämras. Det är också vad vi har sett i senare undersökningar, så man skulle kunna säga att försämringseffekten i dag är mer eller mindre belagd.
De undersökningar som Michael Lambert refererar till ingår i ett forskningsprojekt på över 6 000 patienter med olika psykiatriska diagnoser. Flera former av psykologisk behandling har använts: kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk terapi och humanistisk terapi. Resultatet visade att andelen som försämrades under sin behandling var 8,2 procent. En liknande studie på barn och ungdomar visar en ännu högre siffra, 24,1 procent.
I min avhandling om negativa effekter av internetbaserad kognitiv beteendeterapi är resultatet ungefär detsamma. Av nästan 3 000 patienter som fick behandling för depression, ångestsyndrom eller ett antal andra problemområden försämrades 5,8 procent, vilket är snarlikt psykologisk behandling ansikte mot ansikte. Desto mer intressant är dock att en större andel blev sämre av att vänta på behandling, en så kallad väntelista, en form av kontrollgrupp som ofta används i forskning för att säkerställa att eventuella goda resultat inte beror på spontan­förbättring eller upprepad mätning.
Det är den första stora studien som har undersökt hur det går för enskilda patienter som väntar på behandling, och jag och mina forskarkolleger fann att 17,4 procent försämrades under perioden de väntade. Det är väldigt oroväckande och pekar på vikten av att kontinuerligt följa hur de mår – inte bara patienterna i behandling.
Vidare visade det sig att en rad faktorer minskade risken för att försämras, bland annat att vara äldre, ha en partner samt högre utbildningsnivå, åtminstone för de patienter som genomgår behandling. Det här är kända skyddsfaktorer, så det är egentligen inget konstigt. Det indikerar att man har ett mer utbyggt socialt skyddsnät och lättare att be om hjälp, något som i sin tur innebär att man är bättre rustad att stå emot stressorer i livet och kanske även försämring.
Däremot verkar inte den psykiatriska diagnosen spela någon roll, åtminstone inte för de tillstånd som ingick i min avhandling. Det finns i nuläget heller ingen forskning som pekar på att exempelvis deprimerade patienter skulle försämras mer än andra, men det spekuleras i att svårare problem som exempelvis personlighetsstörningar kanske kan vara en riskfaktor.

Men försämringseffekten har inte varit oemotsagd. En del forskare var tidiga med att kritisera Allen Bergin för hans slutsatser. Många har också fortsatt att vara skeptiska till idén eftersom det är svårt att bevisa vad som orsakar försämringen. Per Carlbring, professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet, förklarar varför:
– Det stora problemet är att fastställa ett kausalt samband, alltså att det faktiskt är behandlingen som leder till att patienten försämras. Det kan ju lika gärna vara privata omständigheter som ligger bakom.
Det finns i dag dessutom ingen långsiktig undersökning av de patienter som har försämrats, vilket gör det svårt att avgöra om det är en kortvarig biverkan eller något som faktiskt ger bestående men.
– Å ena sidan kan man tänka sig att försämringen är ett tecken på att det man gör i behandlingen faktiskt har en effekt, att det är tufft att konfrontera tankar, känslor och situationer som man länge har undvikit. Det kanske krävs att man mår lite sämre innan man mår bra. Å andra sidan finns det också en risk för att en patient mår dåligt och inte ser nyttan med sin behandling, vilket får dem att tappa hoppet om att bli bättre och sluta träffa sin psykolog, förklarar Per Carlbring.
Försämring är samtidigt inte den enda negativa effekten av psykologisk behandling. En som tidigt påpekade detta var den numera framlidne forskaren Hans Strupp, före detta professor vid Vanderbilt university i Nashville i USA. Han var intresserad av psykoanalys och psykodynamisk behandling, framför allt de patienter som det gick dåligt för. Genom att tillfråga andra experter inom psykologisk behandling och studera videoinspelningar av patienter påpekade Hans Strupp att det fanns många andra saker som kan ses som negativt i en behandling, däribland nya symtom, lägre självförtroende och stigma. Dessutom påpekade han att det som betraktas som en biverkning i slutänden beror på vem man frågar – patienten, psykologen eller omgivningen.
Det perspektivet är viktigt att ha med sig, för det kan vara så att andra saker än försämring äger rum eller att personer runt omkring upplever saker som negativa. Ta till exempel någon som vill bli bättre på att hävda sig själv och sätta gränser. Det kanske uppnås i behandlingen och gör patienten nöjd, men samtidigt kan kollegerna eller ens partner uppfatta detta som dåligt.

I min avhandling undersökte jag också patienternas egna erfarenheter av negativa effekter. Det visade sig att de vanligaste biverkningar var just nya symtom. En tredjedel upplevde stress och ångest av att gå i behandling, liksom att de blev påminda om obehagliga minnen. Samtidigt var det många som uppfattade brister i både behandlingen och relationen till sin psykolog.
En del saker går nog inte att undvika i en behandling. Till exempel är det kanske naturligt att det känns jobbigt att ta upp saker som man tidigare har lagt locket på. Andra delar behöver vi som träffar patienter däremot bli bättre på att uppmärksamma och rätta till, som att personen tycker att behandlingen inte håller måttet eller att relationen till behandlaren brister.

Kanske går det inte att helt undvika alla negativa effekter av psykologisk behandling, men för att hantera några av de biverkningar som uppstår eller förhindra att vissa patienter försämras krävs det i synnerhet bättre mätning, menar Michael Lambert:
– Vi behandlare behöver inse att vi är rätt usla på att uppmärksamma när det går dåligt för en individ. Vi tenderar att överskatta vår förmåga och vi förlitar oss blint på klinisk erfarenhet när det egentligen är bättre att be patienten skatta sitt mående inför varje besök. Faktum är att kontinuerliga mätningar minskar andelen försämrade drastiskt, särskilt om man som behandlare får återkoppling på vad man kan behöva göra annorlunda, säger han.
Många är dock rädda för vilka konsekvenser alla insamlade data kan ge, både vad gäller behandlare och de som ansvarar för hälso- och sjukvården. Till exempel kan man tänka sig att konsekvenserna blir att man enbart väljer att jobba med lättare patienter för att inte riskera att pekas ut som dålig eller att informationen kan få ekonomiska följder för en mottagning. Dessutom är många fortfarande skeptiska till att psykologisk behandling faktiskt kan medföra negativa effekter, vilket gör att de har svårt att ta till sig forskning på området. Enkätstudier gjorda både i Sverige och USA visar att få känner till att negativa effekter förekommer inom psykologisk behandling. Samtidigt drar sig många behandlare för att nämna det för sina patienter, av rädsla för att de ska tveka inför att ta itu med sina problem.
Undersökningar visar att behandlare tror att deras patienter ska bli avskräckta om de blir informerade om biverkningar, något som saknar stöd i forskningen. Det allra bästa vore, enligt mig, om samtliga patienter fick information om för- och nackdelarna med att gå i behandling innan man sätter igång. På så sätt kan patienten fatta ett väl avvägt beslut och bli förberedd på att vissa händelser kan uppfattas som negativa.

I den forskning som finns på området har man fokuserat på psykologisk behandling med starkt vetenskapligt stöd som är utförd av utbildad personal. Samtidigt finns det många personer som behandlar psykisk ohälsa utan rätt kompetens, liksom mer eller mindre tveksamma metoder. Det kan handla om ”auktoriserade kbt-terapeuter” eller ”coacher”, samt ”regressionsterapi” och ”debriefing”, två metoder som man numera vet kan ha skadliga effekter i form av fabricerade minnen respektive förvärrad posttraumatisk stress. Tyvärr är den enskilda patienten rätt oskyddad i dag om den väljer att gå till en behandlare utan legitimation, eftersom det saknas en kvacksalverilag när det gäller psykisk ohälsa. Många som mår dåligt vill snabbt ha hjälp och det kan vara svårt att veta vem man ska vända sig till, ibland med svåra konsekvenser som följd. Tumregeln bör alltid vara att efterfråga legitimerad personal, exempelvis en psykolog. Även om det bevisligen kan förekomma försämring och andra negativa effekter även vid korrekt genomförd behandling inom hälso- och sjukvården har man som patient ett bättre skydd och möjlighet att ställa krav på sin behandlare.

3 x råd till patienter
1) Ta reda på vad din behandlare har för utbildning och kompetens. Om hen har en legitimation utfärdad av Socialstyrelsen har du större trygghet och möjlighet att anmäla personen vid felaktigt utförd behandling. Varningstecken är godtyckliga titlar som ackrediterad, diplomerad eller auktoriserad.
2) Be om en behandlingsplan innan ni sätter igång med en behandling. Oftast bestäms detta gemensamt utifrån vilka mål du har som patient och vad din behandlare kan erbjuda. Behandlingsplanen ska vara konkret och möjlig att utvärdera, gärna efter ett visst antal sessioner.
3) Be om en så kallad rational, ungefär analys och förslag på åtgärder. Behandlaren ska kunna formulera sin syn på problemet och vad ni behöver jobba med för att nå en förbättring. På så sätt kan du lättare ta ställning till om behandlingen passar för just dig.

Alexander Rozental är legitimerad psykolog och la fram sin doktorsavhandling Negative effects of Internet-based cognitive behavior therapy: Monitoring and reporting deterioration and adverse and unwanted events vid Stockholms universitet i början av februari. Den här artikeln publicerades först i Modern Psykologi 2/2017: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera

2 Comments

  1. Du utgår från att alla terapeuter och behandlare är bra, att alla vill väl. Varför den här idealiserade framställningen? Skulle anmälan räcka till någonting?

    Har du funderat på den oerhörda maktobalansen här? Dels någon som lider varje ögonblick och vill bli frisk och berättar allt om sig själv, dels någon som har ett uppburet jobb, har stöd från kollegor, samhälle och kultur. Klienten har inte makt att ställa krav. Rådet man får är att man har rätt att gå därifrån om det inte passar. Hur kan någon tycka att detta är tillräckligt?

    Hur är det att ständigt bli bemött som om man var ett barn, ett knippe impulser, mindre vetande, ointelligent, trotsig, utan social kompetens, som om man aldrig har funderat på sina besvär och sin situation? Hur påverkas man när det inte hjälper att påpeka att man är vuxen, någorlunda smart och beläst och kan ta till sig ny info? Vad händer när allt som kommer från en tolkas som sjukt och allt som kommer från personal är hjälp, hur illa de än beter sig? Hur påverkas man av att de inte vill berätta vad de jobbar som eller har för position eller utbildning.

    Förlåt mig, nu svävar jag ut från ditt ämne och berättar om mig själv: För det mesta ges inte information. Som pat / klient har man då ännu mindre att säga till om. När man frågar och vill veta mera för att öka sin egen förståelse och motivation betraktas man som trotsig, ambivalent till behandling. De kan säga: ”Här är det jag som ställer frågorna!” De berättar inte vad test är till för, vad de mäter, fast man frågar flera gånger. Testledaren kanske driver ens svar ordentligt åt ett visst håll utan att berätta vad de skriver ned. Sedan hemlighålls resultaten av testen, fast man frågar. Man blir hänvisad till någon annan instans utan info om vad som ska ske där, fast man frågar. Plötsligt tar en behandling slut och man blev inte informerad att sista gången var sista gången. Man gör som man blir tillsagd trots frågetecken, men blir fortfarande sedd som besvärlig.

    Mer personligt: Jag berättar att jag är förtvivlad och får en utskällning som fortsätter även när jag gråter. Jag möts av förakt och hån när jag berättar om sig själv. Jag blir skrattad åt. Jag berättar om ngt otrevligt som påverkat mig starkt och de flesta låtsas som det inte inträffat; någon annan väser: ”Så lägligt!”. Saker som dessa sker flera gånger och i möten med flera personer. Jag vill säga att det här inte är bara enstaka dåliga behandlare, utan det här är systematiska fel. Jobbar någon öht mot detta?

    När man berättar om tidigare kränkningar av yrkespersoner och de nya bara struntar i det och gör samma sak som sina kollegor, vilken hälsa får man? Jag frågade en psykolog, ”Hur kommer du hantera att jag bliivit illa bemött tidigare?” Han svarade ilsket, ”Det är inte mitt problem.”

    Ingen har viljat berätta hur de jobbar eller hur terapi är tänkt att fungera. Jag ställer en, i mitt tycke, öppen fråga: ”Hur blir man fri från effeker av tidigare upplevelser?” En svarar, ”Men lilla vännen, det vet inte jag”, En annan svarar ”Du vill att jag ska få dig att glömma allt?”. Inte alla är fientliga. Det finns de som mest hummar och nickar. Bra att jag slipper det drypande föraktet, men hummanden och floskler ger mig inget.

    Varför ses det som en sådan oerhörd ynnest bara detta att ”få prata med någon”. Ingen av människorna i din bransch har uttryckt ngn som helst mål eller önskan om att jag ska bli frisk. Jag har gett upp. Jag vill bli frisk, men vet inte vad ni vill ha av mig för att respektera mig eller bry er om min hälsa. Jag har blivit sämre av kontakterna med din bransch. Jag var mer social och harmonisk förr och utmanade mig själv. Jag är helt socialt isolerad sen ett par år, vågar inte ringa längre, vågar inte söka ”hjälp”.

    Jag kräver inget svar.

    Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s