Från hysteri till bröstsmärtor
I alla tider har våra kroppar somatiserat – blivit sjuka av psykisk påfrestning. Låt oss börja vår historia hos Charcot i 1800-talets Paris.
På fredagsmorgonen den 23 augusti träffar professor Jean Martin Charcot ett sällskap av vetenskapsmän. De befinner sig vid sjukhuset La Salpêtrière i Paris. Året är 1878 och Charcot, som senare ska gå till historien som en världsledande pionjär inom modern neurologi, ska demonstrera det han benämner som ”hysterisk epilepsi”.
Charcot menar att den hysteriska epilepsin är en psykiatrisk diagnos som skiljer sig från neurologiska tillstånd som stroke och andra hjärnskador. Olika patienter leds fram för att visa på de fenomen som ingår i hysterin. En patient får epileptiska krampanfall när Charcot utövar tryck över patientens bröstregion. Huvudet kastas bakåt, armarna blir stela och kroppen rycker till. En annan patient är förlamad i ena kroppshalvan, men när Charcot använder sig av en stark magnet så förflyttas förlamningen till andra sidan av kroppen. Entusiasmen hos fysiologiprofessorn Arthur Gamgee när han rapporterar om Charcots fynd i tidskriften The British Medical Journal går inte att ta miste på.
Charcots ”hysteriskt-epileptiska” patienter skulle i dag sägas somatisera. Vid somatisering upplever och uttrycker en person kroppsliga symtom som en reaktion på stress eller psykologisk belastning. Individen själv kopplar dock inte samman de stressfyllda livshändelserna med de kroppsliga symtomen, utan söker medicinsk vård för till exempel muskelsvaghet, yrsel och känselstörningar som minskad eller ökad smärta. Vid medicinska undersökningar hittar man ingen kroppslig sjukdom som kan förklara symtomen. De mest drastiska formerna av somatisering visar sig i form av förlamningar eller i epileptiska krampanfall. Det är bara det att ingen skada i hjärnan finns. Hur kan då kroppens funktioner så tydligt påverkas?
Det korta svaret är att ingen riktigt vet. Den psykologiska forskningen om somatisering utgår dels från modeller inom kognitiv beteendeterapi, kbt, dels från en psykodynamisk tradition.
Inom kognitiv beteendeterapi har man fokuserat på somatisering som en ”feltolkning” och en upptagenhet av kroppsliga signaler. I en artikel från 2006 beskriver forskaren och psykiatrikern Venu Duddu hur den som somatiserar blir upptagen av och rädd för – ofarliga – kroppsliga signaler. Rädslan och oron spär på de kroppsliga symtomen. De kroppsliga signalerna tolkas som tecken på sjukdom och leder till beteenden som förvärrar situationen.
I en behandlingsstudie genomförd av professor Laura Goldstein vid King’s college i London deltog patienter med epileptiska anfall som inte kunde förklaras med en skada i hjärnan. När patienterna märkte att de blev upptagna av att leta efter symtom som de trodde kunde leda till ett epileptiskt anfall, fick de i terapin öva sig på att i stället rikta sin uppmärksamhet på annat. De lärde sig också att ifrågasätta sanningshalten i tankar som att de inte på något sätt kunde kontrollera anfallen eller hur ofta de fick dem. I stället för att undvika situationer som de trodde skulle leda till ett anfall utsatte de sig för dem. Deltagarna gick från att ha haft anfall mer än varannan dag till att endast ha cirka tre anfall per månad. Detta efter bara 12 sessioners kbt.
Den psykodynamiska forskningstraditionen, med utgångspunkt från Sigmund Freud, har fokuserat på somatisering som ett omedvetet försvar. År 1910 talade Freud inför ett antal psykoanalytiker om ”psykisk blindhet”, ett tillstånd där personer rapporterade sig vara blinda men där alla ögats funktioner var intakta. Freud menade att en specifik omedveten mening/fantasi uttrycktes via kroppen.
Han tänkte sig att den psykiska blindheten kunde vara ett omedvetet försvar mot överväldigande sexuella impulser av voyeurism. Det var som att det var bättre att bli ”blind” än att se det förbjudna. Freud menade inte att alla former av somatisering hade denna typ av direkt meningsbärande koppling. Somatisering kunde också vara ett omedvetet försvar mot negativa och förbjudna känslor generellt. Så i stället för att till exempel känna ångest eller ilska så upplevdes ”bara” magont, yrsel eller en uttalad trötthet.
Freuds teorier och i synnerhet idéerna om omedvetna försvar har fått mycket kritik. Men den som tror att Freuds tankar om somatisering är föråldrade har inte följt hur den kanadensiska psykiatrikern och professorn Allan Abbass utvecklat Freuds idéer. I en studie från 2009 tog Abbass fasta på att personer som somatiserar i hög grad söker vård för vad de uppfattar som potentiellt farliga kroppsliga symtom. Patienter som sökt vård på akuten för kroppsliga symtom, utan att man hittade något medicinskt avvikande, erbjöds psykodynamisk behandling.
I behandlingen strävade man efter att öka medvetenheten om kopplingen mellan kroppsliga symtom och känslorna som dessa kan dölja. För patienter med mildare grad av somatisering arbetade man också med att få dem att känna och uttrycka känslor visavi personer i sin närhet. Den psykodynamiska behandlingen varade i genomsnitt fyra sessioner. Året efter behandlingen gick besöksfrekvensen till akuten ner för de patienter som gått i terapin. När de bakomliggande känslorna bemötts hade de inte lika stort behov av att söka medicinsk vård för ofarliga kroppsliga symtom.
Både Allan Abbass och Laura Goldsteins forskning ger intrycket av hur framgångsrikt somatisering kan behandlas. Men resultaten har inte säkerställts i större och mer välkontrollerade studier. I Goldsteins studie deltog bara 20 patienter, varav fyra hoppade av den psykologiska behandlingen.
Även om besöksfrekvensen till akuten gick ner för de patienter som fått psykodynamisk behandling i Abbass studie, så gick den även ner för vissa jämförbara kontrollgrupper. Många gånger har psykologisk behandling vid svårare somatiseringstillstånd haft begränsad effekt. En som personligen erfor hur svårt det var att hjälpa patienter som somatiserade var den psykodynamiskt skolade psykiatrikern och professorn vid Harvard medical school, Peter Sifneos.
På 1960-talet hade Peter Sifneos utarbetat en korttidspsykodynamisk behandlingsmodell med goda resultat. Till skillnad från klassisk psykoanalys, där man låter en person associera fritt, så var terapeuten i Sifneos terapimetod mer aktiv och i terapin hölls ett strikt fokus på ett avgörande känslomässigt problem. Sifneos rykte spred sig internationellt och han besökte även Norden för att sprida sin metod. Men när han på 1970-talet kom till sjukhuset Beth Israel i New York och mötte patienter som då bedömdes ha kroppsliga symtom utan en känd medicinsk orsak stötte han på problem. Behandlingen fungerade inte, eller åtminstone inte lika bra.
Sifneos noterade att dessa patienter verkade ha svårt att sätta ord på känslor och i stället beskrev kroppsliga symtom. Det använde ord som spänd eller trött när Sifneos förväntade sig ord som arg eller sorgsen. I stället för att anta att det rörde sig om omedvetna försvar, enligt traditionen från Freud, tänkte sig Sifneos att patienterna hade en bristande färdighet och förmåga att koppla samman hur kroppsliga signaler skapar känslor. Han kallade fenomenet han observerade för alextymi, eller brist på ord för känslor.
En som vidareutvecklat Sifneos arbete är Richard D. Lane, professor i psykiatri vid University of Arizona, USA. Lane och hans medarbetare har tagit fram ett test för att mäta det som Sifneos, och andra efter honom, noterat. Testet kallas för level of emotional awareness scale och undersöker hur medveten en person är om sina känslor.
Graden av känslomedvetenhet beskrivs i fem nivåer. Från en låg grad av känslomedvetenhet där en person i stället för känslor beskriver tankar eller kroppsliga symtom, till en hög grad då en person kan sätta nyanserade ord på komplexa känslotillstånd. I Lanes test ska en person beskriva vad den känner utifrån 20 olika sociala situationer. Det kan till exempel handla om att beskriva vad man känner när man får kritik från sin chef och vad chefen känner som ger denna kritik. Lanes test verkar kunna skilja ut vilka som har en tendens att somatisera. I en studie genomförd av forskaren och psykoanalytikern Claudia Subic-Wrana vid universitetet i Mainz i Tyskland sågs en lägre nivå av känslomässig medvetenhet hos patienter som somatiserade än hos de med depression, ångest eller konstaterade kroppsliga sjukdomar. Andra studier har visat på samband mellan lägre känslomedvetenhet och högre grad av smärtrapportering. Sannolikt kan alltså en lägre grad av känslomässig medvetenhet vara en riskfaktor bland flera vid somatisering.
Historiskt har somatisering förknippats med spektakulära patientfall där man uppvisar förlamning och epileptiska kramper. Men somatisering kan lika väl förekomma vid lindrigare symtom, som till exempel bröstsmärta, smärta och yrsel där ingen medicinsk förklaring till symtomen kan ges. Trots att flera psykologiska förklaringsmodeller finns så har behandlingsresultaten många gånger varit blygsamma. Senare genomförd forskning både utifrån kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk behandling tycks vara på väg att förändra detta. När vi blir mer känslomedvetna, känner våra känslor och kan uttrycka dem på ett meningsfullt sätt i nära relationer, eller när vi inte låter rädsla och oro ta överhanden, utan i stället möter dem så tycks symtom som huvudvärk, yrsel och magsmärta bättre kunna hanteras.
Daniel Maroti är legitimerad psykolog. En längre version av hans artikel finns i Modern Psykologi 8/2016: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes)
På fredagsmorgonen den 23 augusti träffar professor Jean Martin Charcot ett sällskap av vetenskapsmän. De befinner sig vid sjukhuset La Salpêtrière i Paris. Året är 1878 och Charcot, som senare ska gå till historien som en världsledande pionjär inom modern neurologi, ska demonstrera det han benämner som ”hysterisk epilepsi”.
Charcot menar att den hysteriska epilepsin är en psykiatrisk diagnos som skiljer sig från neurologiska tillstånd som stroke och andra hjärnskador. Olika patienter leds fram för att visa på de fenomen som ingår i hysterin. En patient får epileptiska krampanfall när Charcot utövar tryck över patientens bröstregion. Huvudet kastas bakåt, armarna blir stela och kroppen rycker till. En annan patient är förlamad i ena kroppshalvan, men när Charcot använder sig av en stark magnet så förflyttas förlamningen till andra sidan av kroppen. Entusiasmen hos fysiologiprofessorn Arthur Gamgee när han rapporterar om Charcots fynd i tidskriften The British Medical Journal går inte att ta miste på.
Charcots ”hysteriskt-epileptiska” patienter skulle i dag sägas somatisera. Vid somatisering upplever och uttrycker en person kroppsliga symtom som en reaktion på stress eller psykologisk belastning. Individen själv kopplar dock inte samman de stressfyllda livshändelserna med de kroppsliga symtomen, utan söker medicinsk vård för till exempel muskelsvaghet, yrsel och känselstörningar som minskad eller ökad smärta. Vid medicinska undersökningar hittar man ingen kroppslig sjukdom som kan förklara symtomen. De mest drastiska formerna av somatisering visar sig i form av förlamningar eller i epileptiska krampanfall. Det är bara det att ingen skada i hjärnan finns. Hur kan då kroppens funktioner så tydligt påverkas?
Det korta svaret är att ingen riktigt vet. Den psykologiska forskningen om somatisering utgår dels från modeller inom kognitiv beteendeterapi, kbt, dels från en psykodynamisk tradition.
Inom kognitiv beteendeterapi har man fokuserat på somatisering som en ”feltolkning” och en upptagenhet av kroppsliga signaler. I en artikel från 2006 beskriver forskaren och psykiatrikern Venu Duddu hur den som somatiserar blir upptagen av och rädd för – ofarliga – kroppsliga signaler. Rädslan och oron spär på de kroppsliga symtomen. De kroppsliga signalerna tolkas som tecken på sjukdom och leder till beteenden som förvärrar situationen.
I en behandlingsstudie genomförd av professor Laura Goldstein vid King’s college i London deltog patienter med epileptiska anfall som inte kunde förklaras med en skada i hjärnan. När patienterna märkte att de blev upptagna av att leta efter symtom som de trodde kunde leda till ett epileptiskt anfall, fick de i terapin öva sig på att i stället rikta sin uppmärksamhet på annat. De lärde sig också att ifrågasätta sanningshalten i tankar som att de inte på något sätt kunde kontrollera anfallen eller hur ofta de fick dem. I stället för att undvika situationer som de trodde skulle leda till ett anfall utsatte de sig för dem. Deltagarna gick från att ha haft anfall mer än varannan dag till att endast ha cirka tre anfall per månad. Detta efter bara 12 sessioners kbt.
Den psykodynamiska forskningstraditionen, med utgångspunkt från Sigmund Freud, har fokuserat på somatisering som ett omedvetet försvar. År 1910 talade Freud inför ett antal psykoanalytiker om ”psykisk blindhet”, ett tillstånd där personer rapporterade sig vara blinda men där alla ögats funktioner var intakta. Freud menade att en specifik omedveten mening/fantasi uttrycktes via kroppen.
Han tänkte sig att den psykiska blindheten kunde vara ett omedvetet försvar mot överväldigande sexuella impulser av voyeurism. Det var som att det var bättre att bli ”blind” än att se det förbjudna. Freud menade inte att alla former av somatisering hade denna typ av direkt meningsbärande koppling. Somatisering kunde också vara ett omedvetet försvar mot negativa och förbjudna känslor generellt. Så i stället för att till exempel känna ångest eller ilska så upplevdes ”bara” magont, yrsel eller en uttalad trötthet.
Freuds teorier och i synnerhet idéerna om omedvetna försvar har fått mycket kritik. Men den som tror att Freuds tankar om somatisering är föråldrade har inte följt hur den kanadensiska psykiatrikern och professorn Allan Abbass utvecklat Freuds idéer. I en studie från 2009 tog Abbass fasta på att personer som somatiserar i hög grad söker vård för vad de uppfattar som potentiellt farliga kroppsliga symtom. Patienter som sökt vård på akuten för kroppsliga symtom, utan att man hittade något medicinskt avvikande, erbjöds psykodynamisk behandling.
I behandlingen strävade man efter att öka medvetenheten om kopplingen mellan kroppsliga symtom och känslorna som dessa kan dölja. För patienter med mildare grad av somatisering arbetade man också med att få dem att känna och uttrycka känslor visavi personer i sin närhet. Den psykodynamiska behandlingen varade i genomsnitt fyra sessioner. Året efter behandlingen gick besöksfrekvensen till akuten ner för de patienter som gått i terapin. När de bakomliggande känslorna bemötts hade de inte lika stort behov av att söka medicinsk vård för ofarliga kroppsliga symtom.
Både Allan Abbass och Laura Goldsteins forskning ger intrycket av hur framgångsrikt somatisering kan behandlas. Men resultaten har inte säkerställts i större och mer välkontrollerade studier. I Goldsteins studie deltog bara 20 patienter, varav fyra hoppade av den psykologiska behandlingen.
Även om besöksfrekvensen till akuten gick ner för de patienter som fått psykodynamisk behandling i Abbass studie, så gick den även ner för vissa jämförbara kontrollgrupper. Många gånger har psykologisk behandling vid svårare somatiseringstillstånd haft begränsad effekt. En som personligen erfor hur svårt det var att hjälpa patienter som somatiserade var den psykodynamiskt skolade psykiatrikern och professorn vid Harvard medical school, Peter Sifneos.
På 1960-talet hade Peter Sifneos utarbetat en korttidspsykodynamisk behandlingsmodell med goda resultat. Till skillnad från klassisk psykoanalys, där man låter en person associera fritt, så var terapeuten i Sifneos terapimetod mer aktiv och i terapin hölls ett strikt fokus på ett avgörande känslomässigt problem. Sifneos rykte spred sig internationellt och han besökte även Norden för att sprida sin metod. Men när han på 1970-talet kom till sjukhuset Beth Israel i New York och mötte patienter som då bedömdes ha kroppsliga symtom utan en känd medicinsk orsak stötte han på problem. Behandlingen fungerade inte, eller åtminstone inte lika bra.
Sifneos noterade att dessa patienter verkade ha svårt att sätta ord på känslor och i stället beskrev kroppsliga symtom. Det använde ord som spänd eller trött när Sifneos förväntade sig ord som arg eller sorgsen. I stället för att anta att det rörde sig om omedvetna försvar, enligt traditionen från Freud, tänkte sig Sifneos att patienterna hade en bristande färdighet och förmåga att koppla samman hur kroppsliga signaler skapar känslor. Han kallade fenomenet han observerade för alextymi, eller brist på ord för känslor.
En som vidareutvecklat Sifneos arbete är Richard D. Lane, professor i psykiatri vid University of Arizona, USA. Lane och hans medarbetare har tagit fram ett test för att mäta det som Sifneos, och andra efter honom, noterat. Testet kallas för level of emotional awareness scale och undersöker hur medveten en person är om sina känslor.
Graden av känslomedvetenhet beskrivs i fem nivåer. Från en låg grad av känslomedvetenhet där en person i stället för känslor beskriver tankar eller kroppsliga symtom, till en hög grad då en person kan sätta nyanserade ord på komplexa känslotillstånd. I Lanes test ska en person beskriva vad den känner utifrån 20 olika sociala situationer. Det kan till exempel handla om att beskriva vad man känner när man får kritik från sin chef och vad chefen känner som ger denna kritik. Lanes test verkar kunna skilja ut vilka som har en tendens att somatisera. I en studie genomförd av forskaren och psykoanalytikern Claudia Subic-Wrana vid universitetet i Mainz i Tyskland sågs en lägre nivå av känslomässig medvetenhet hos patienter som somatiserade än hos de med depression, ångest eller konstaterade kroppsliga sjukdomar. Andra studier har visat på samband mellan lägre känslomedvetenhet och högre grad av smärtrapportering. Sannolikt kan alltså en lägre grad av känslomässig medvetenhet vara en riskfaktor bland flera vid somatisering.
Historiskt har somatisering förknippats med spektakulära patientfall där man uppvisar förlamning och epileptiska kramper. Men somatisering kan lika väl förekomma vid lindrigare symtom, som till exempel bröstsmärta, smärta och yrsel där ingen medicinsk förklaring till symtomen kan ges. Trots att flera psykologiska förklaringsmodeller finns så har behandlingsresultaten många gånger varit blygsamma. Senare genomförd forskning både utifrån kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk behandling tycks vara på väg att förändra detta. När vi blir mer känslomedvetna, känner våra känslor och kan uttrycka dem på ett meningsfullt sätt i nära relationer, eller när vi inte låter rädsla och oro ta överhanden, utan i stället möter dem så tycks symtom som huvudvärk, yrsel och magsmärta bättre kunna hanteras.
Daniel Maroti är legitimerad psykolog. En längre version av hans artikel finns i Modern Psykologi 8/2016: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes)
