Så förändrade tsunamin den svenska traumapsykiatrin

Lotten Wiklunds artikel har tidigare publicerats i Modern Psykologi 9/2014.
Lotten Wiklunds artikel har tidigare publicerats i Modern Psykologi 9/2014.

Forskningen hade gjort nya framsteg, men kunskapen praktiserades inte 2004. Här är berättelsen om hur samhällets krishanteringen har förändrats efter tsunamin.

Den svenska statsapparatens oförmåga att organisera sig i kris år 2004 fick svåra konsekvenser. Förseningarna bidrog till att förvärra lidandet för de drabbade. Genom tsunamin blev Sverige smärtsamt medvetet om vikten av en fungerande organisation för krisstöd.

Den första rapporten kom i form av ett TT-telegram klockan 03.35. En gigantisk flodvåg hade översvämmat de populära turistmålen längs Sydostasiens stränder. Det var annandag jul och tiotusentals svenskar befann sig på semester i Thailand. Men först en vecka senare var de svenska räddningsinsatserna på plats och fullt organiserade.
Redan tidigt på morgonen den där förfärliga annandagen började svenskar i Thailand höra av sig till Utrikesdepartementet för att berätta vad som hänt, om förödelsen, att de överlevt, att de var i behov av hjälp eller att de saknade närstående. Medan mellanchefer på Utrikesdepartementet valde att arbeta hemifrån klappade UD:s växel ihop.

Dagen efter var representanter från resebolagen och svenska kyrkan på väg ner till området där omkring 20 000 svenskar befann sig.

Men statsförvaltningen hängde inte med. Under tre förvirrade dygn gjordes hundratals telefonsamtal mellan olika personer på UD, Regeringskansliet, Statens räddningsverk och Socialstyrelsen. Vem skulle bekosta en svensk räddningsinsats och hur skulle den organiseras? Och vem var det egentligen som bestämde? Rådiga insatser motarbetades och förvirrade chefer missförstod varandra.

Den räddningsstyrka som efter tre dygn kom iväg var gravt underdimensionerad och fick efter hand förstärkas. Först efter en vecka fungerade organisationen.

Per-Olof Michel är docent i katastrofpsykiatri och en av Sveriges mer framstående forskare inom traumatisk stress. 2004 arbetade han som försvarets överpsykiatriker och hade stor vana vid att möta människor i kris. När insatsen väl kom igång blev han utlånad till Socialstyrelsen för att leda en psykiatrisk insatsgrupp på plats i Thailand.
– År 2004 hade det kommit en hel del internationella studier som omkullkastade det man tidigare trott sig veta om traumapsykologi, berättar han. Studierna visade bland annat att det allra viktigaste för människor i kris är att få sina individuella behov av trygghet, mat, kläder och medicinsk vård, tillsammans med ett empatiskt bemötande, tillgodosedda. Man visste också att de allra flesta har en inbyggd förmåga att hjälpa sig själva och att krispersonalens viktigaste roll i akutfasen är att finnas till hands för att stödja den förmågan.

De stora förändringar som kunskapen kring traumapsykologi och posttraumatisk stress, ptsd, har genomgått de senaste decennierna var redan på gång. Men de nya rönen hade inte nått fram till många av de personer som arbetade med att möta människor i kris. Bland dem som inte satt med de senaste forskningsrapporterna framför ögonen, var många övertygade om att det bästa sättet att förhindra att krisdrabbade personer utvecklade posttraumatisk stress var att förmå dem att prata av sig, bland annat genom så kallad debriefing.

Tankegodset härstammade från psykoanalysen. När vi drabbas svårt av något väcks negativa känslor. Om vi inte uttrycker dessa, utan i stället härbärgerar dem inombords, så kommer de senare till uttryck på ett mycket mer dramatiskt vis, exempelvis genom posttraumatisk stress, ansåg man.

Efter terrorattackerna mot USA år 2001 användes debriefing som en psykologisk standardmetod. Terapeuter från hela landet skickades till New York för att ge de drabbade krisstöd. Men när forskarna följde upp de drabbade visade sig debriefing inte alls minska risken för ptsd, utan snarare ökade den hos vissa individer. Den populärpsykologiska föreställningen att ”alla bör prata av sig” visade sig vara en myt.
– Bland människor som arbetade kliniskt 2004 fanns fortfarande många med det gamla synsättet, som gick ut på att ”en metod passar alla”. Debriefing var en sådan metod. Man skulle förmå folk att prata, trots att de inte ville och gärna så ingående att de började gråta, säger Per-Olof Michel.

Fasorna efter tsunamin var ofattbara. Anhöriga till omkomna utsattes för extrema påfrestningar när de vandrade runt för att leta efter kropparna på sjukhus och i tempel. Människor var skadade och hade svårt infekterade sår och benbrott. De hade själva kämpat för sina liv eller bevittnat hur andra omkommit.

Under de första dygnen var bristen på stöd från svenska myndigheter slående. I hopp om trygghet sökte sig många offer till svenska ambassaden och tillfälliga konsulära inrättningar. Trots mängder av volontärer var konsulaten gravt underbemannade och många drabbade vittnar om hur de stressade tjänstemännen i många fall visade bristande empati.
En kvinna som förlorat sin dotter fick sitt passfotografi underkänt av en UD-tjänsteman eftersom hennes öra inte syntes ordentligt. Andra berättar att de uppmanades att betala för stämplar i tillfälliga pass, trots att de hade förlorat alla sina tillhörigheter.

Så småningom började de drabbade flygas hem. På svenska flygplatser hade man hunnit ordna ett bra mottagande, med hjälp av myndigheter och organisationer. Här fanns kläder, mat, vård och hjälp med myndighetskontakter.
– Hos de allra flesta som varit med om en svår händelse sätter de mentala läkningsprocesserna igång av sig själva efter ett tag, säger Per-Olof Michel. Många av oss har en inbyggd motståndskraft, som gör att vi återhämtar oss med hjälp av enkla saker såsom socialt stöd från närstående.

Men mellan 5 och 30 procent klarar inte av återhämtningen på egen hand, utan kommer att behöva behandling. I ett akut skede drabbas många av en akut stressreaktion som i regel går över. Det är först efter en månad som man börjar tala om posttraumatisk stress.
– Men då måste det finnas en organisation som följer upp de drabbade proaktivt så att man kan fånga upp dem och erbjuda adekvat psykologisk behandling, såsom traumafokuserad kognitiv beteendeterapi. Tyvärr lyckades man inte särskilt bra med det, säger Per-Olof Michel. Det var många som glömdes bort efter att de lämnat Arlanda.
Kerstin Bergh Johannesson är i dag chef på Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri i Uppsala. År 2004 var hon ansvarig för krisstödsverksamheten vid Uppsala läns landsting. Det var ett av de landsting där det trots allt fanns nyare kunskap kring hur potentiellt traumatiserade personer bör bemötas och där man lyckades bra med att ta hand om sina hemvändare, enligt Per-Olof Michel.

Redan på annandagens morgon, då omfattningen av tsunamikatastrofen började klarna, satte Kerstin Bergh Johannesson igång med att bygga upp krisstödet. En lokal på Akademiska sjukhuset var sedan tidigare utsedd och i den stod krisstödsmottagningen klar på eftermiddagen.
– De första tio dagarna hade vi en grupp som tog emot personer som sökte stöd, hjälp och information, säger hon.

Sedan öppnade man en mottagning centralt i Uppsala. Man arbetade utifrån principen one stop shop som innebär att den som söker hjälp inte ska behöva vända sig till flera olika ställen. På mottagningen fanns telefoner, representanter för myndigheter och möjlighet att prata med någon. Här fanns också möjlighet att komma i kontakt med personer från bland annat Skatteverket, CSN, Socialtjänsten och begravningsbyråer.
– När det gäller krisstöd så visar sig olika behov efter hand och det är viktigt att stödet kvarstår, att man inte lämnar människor åt sitt öde efter de initiala insatserna. Därför var den här mottagningen öppen till mars 2005, säger Kerstin Bergh Johannesson.

I enlighet med det moderna synsättett började Kerstin Bergh Johannesson och hennes kolleger tidigt att tänka i banor av uppföljning. Tillsammans med forskare i Norge och Danmark genomförde de en stor gemensam studie för att ta till på vara möjlighet till ny kunskap om katastrofpsykologi inför framtiden.
– Första tanken var att göra något lokalt i Uppsala. Men så hade vi kontakt med den internationellt framstående psykiatern, professor Lars Weisaeth, som var forskningsledare på Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress i Oslo. Där hade de redan börjar lägga upp en studie, så vi började samarbeta.

Generellt är det svårt att forska om traumapsykiatri, eftersom ingen i förväg vet när en katastrof ska inträffa.
– Vi kan sällan göra experimentell forskning eller kontrollerade studier med kontrollgrupper, säger Kerstin Bergh Johannesson. Men när det gällde tsunamin så fanns alla som återvände från regionen registrerade, även de som inte varit exponerade för själva katastrofen. Det gjorde att vi också fick en jämförelsegrupp.

Materialet utgjordes av tre grupper: en högexponerad som upplevde katastrofen, en som befann sig i översvämningsområdet med inte utsatts för fara och en tredje grupp som befann sig i regionen men inte bevittnade katastrofen. I studien genomförde man tre uppföljningar: efter 14 månader, tre år och sex år.
– Av dem som själva utsattes för livsfara eller förlorade en anhörig fick många svåra besvär efteråt. Men vi såg ju också att bland många drabbade så var förmågan till spontan återhämtning stor.

På morgonen den 22 juli 2011 satt Tine Jensen i sitt arbetsrum på Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress i Oslo. I sin hand höll hon de senaste forskningsresultaten från en behandlingsstudie man genomfört på norska ungdomar som traumatiserats. Studien visade att korttidsinterventioner i traumafokuserad kognitiv beteendeterapi var en mycket framgångsrik metod för att hjälpa dem som utvecklat posttraumatiskt stressyndrom. Metoden går ut på att patienten försiktigt exponeras för sina traumatiska minnen och Tine Jensen gladde sig åt resultaten.

Men så inträffade det förfärliga. Under loppet av några timmar lyckades Anders Behring Breivik spränga en bomb i centrala Oslo och ta sig till Arbeiderpartiets ungdomsläger på Utöya och mörda 69 människor.
– År 2004 fanns den nya kunskapen om hur vi bör bemöta människor i kris, men den var inte särskilt förankrad i det praktiska arbetet, säger Tine Jensen.

Nu, 2011 när hon hörde nyheten om Utöya, insåg hon att det skulle komma att ställas stora krav på landets psykologer och hur viktigt det var att sprida den kunskap som fanns.

Waitful watching och screen and treat är två begrepp inom modern traumapsykologi som innebär att man avvaktar behandling men följer upp de drabbade och kan sätta in behandling om behovet uppstår.
Tine Jensen kontaktade omedelbart norska psykologförbundet. På mycket kort tid lyckade hon och förbundet organisera kurser för alla de psykologer som kunde tänkas komma i kontakt med de drabbade. Man bjöd också in en amerikansk expert på krisinterventioner. Tillsammans lyckades de utbilda ett stort antal personer i screen and treat-modellen samt traumafokuserad kognitiv beteendeterapi.
– De kollektiva katastroferna berör oss som nationer och skapar en press på att öka kunskapen, säger Tine Jensen. Men barn traumatiseras ju varje dag och det är här de riktigt stora kostnaderna ligger. Vi ska komma ihåg att kunskapen från katastroferna även kommer alla de barn som traumatiseras i det tysta till godo.

Tine Jensens forskning på tsunamidrabbade familjer visade hur viktigt det är att hålla kontakt med offren över tid, för att fånga upp dem som drabbas av ptsd. Efter Utöya nådde man ut till och kunde följa upp 87 procent av de drabbade. Men i kölvattnet av teknikutvecklingen uppstod en annan grupp som också traumatiserades mycket svårt och som behövde långvarigt stöd. Det var alla de anhöriga, ofta föräldrar, som talade i mobiltelefon med offren medan själva attacken pågick eller följde det i realtid via sociala medier. Samma fenomen uppträdde vid gisslantagningen i West Gate-gallerian i Kenya 2013 då 62 personer dödades.
– Även om forskningen från bland annat tsunamin och Utöya inte revolutionerade synen på krisstöd, så har erfarenheterna gjort oss mer systematiska och bättre organiserade. I framtida forskning måste vi också ta höjd för nya företeelser, exempelvis det inflytande medierna har på traumapsykologi, säger Tine Jensen.

Tack vare en mängd olika studier har forskarna kunnat bekräfta den kunskap som hade börjat etableras 2004. En av Kerstin Bergh Johannessons käpphästar är att det ska vara en självklarhet för primärvård och företagshälsovård att personalen är utbildad i traumafokuserad behandling, såsom ögonrörelseterapin EMDR eller kbt.
– Men det är glädjande att ny kunskap tycks ha implementerats, det visade sig exempelvis vid sommarens skogsbrand i Västmanland. Här organiserade man sig enligt principen för one stop shops och satsar på att följa upp de drabbade. Men det viktiga för modernt krisstöd är att befrämja människors förmåga till hantering, att få individer att känna vad de kan göra på egen hand för att återta kontrollen över sin situation, säger Kerstin Bergh Johannesson.

Per-Olof Michel håller med.
– Redan 2004 fanns kunskapen om hur krisdrabbade bör bemötas. Och när räddningsteamen väl var på plats i Thailand märkte man hur väl den svenska organisationen kan fungera. Tyvärr tog det alldeles för lång tid. Jag menar att man borde kunnat komma iväg inom ett dygn.

Den katastrofkommission som tillsattes efter tsunamin har drivit fram krisberedskap på alla nivåer i det svenska samhället. Bland annat bildades en ny stödstyrka, där Per-Olof Michel ingår med sin psykiatriska expertis.
– I källaren har jag två stora svarta bagar packade med kläder och räddningsutrustning, och kan ge mig iväg med kort varsel, säger han. I dag finns det fungerande organisationer inom alla landsting och kommuner. Tidigare var detta beroende av att det fanns eldsjälar. Regeringskansliet har nu en egen grupp som ägnar sig åt omvärldsbevakning och bedömning och kan ge råd i en stödinsats. Så visst har man dragit lärdom.

Per-Olof Michel berättar om när man två år efter tsunamin tog hem 8 000 svenskar från Libanon, där krig utbrutit 2006. Att insatsen fungerade så väl var mycket tack vare erfarenheterna efter tsunamin. Framgången berodde framför allt på att allt var organiserat på förhand. Alla visste vad de skulle göra.
– Men, fortsätter han, vi kommer aldrig att kunna vara förberedda på allt. Nästa gång ser det annorlunda ut. Det vi lärt oss är hur oerhört viktigt det är med en bra organisation och bra rutiner.
Lotten Wiklunds artikel har tidigare publicerats i Modern Psykologi 9/2014: Pappersutgåva | För skärm.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

w

Ansluter till %s