Sexsnack i terapin: Då rodnar psykologen

Artikeln är tidigare publicerad i Modern Psykologi 3/2013.
Artikeln är tidigare publicerad i Modern Psykologi 3/2013.

Många psykologer byter ämne eller reagerar fördomsfullt när klienten tar upp sin sexualitet. Följ med på jakt efter psykoterapins borttappade libido.

Läs psykologen och författaren Jenny Jägerfelds reportage.

Jag tänker på Sigmund. Jag tänker på hans strama mun och det karakteristiska välansade skägget som ramar in den. Hans obevekliga ögon, hans skarpa blick som möter min. För han står precis framför mig, på fönsterkarmen.
Ja, inte den verkliga Freud förstås, men hans action figure. En liten kostymklädd plastdocka, något mindre än min hand.
Inte mycket till action om du frågar mig. Han kan inte ens sitta ner, bara röra armarna. Vifta lite med den där cigarren som han påstod bara var just en cigarr och absolut ingenting mer. Ibland får han på nåder vara med i mina döttrars Barbielekar, men har aldrig mer än ett platoniskt förhållande till de blonda, långbenta bystdrottningarna.
Annat var det förr! Då kan vi snacka action.
För det var med honom allting började en gång. Med Freud och psykoanalysen – the talking cure. Idén om att psykisk ohälsa kunde botas genom att man pratade, genom att man berättade om sina känslor, tankar och drömmar.
Freud var alls inte den första att peka ut sexualiteten som en viktig sida av människans liv, men det var han som först betonade vilken brännande betydelse som sexualiteten har för oss redan som spädbarn. Han blev ett slags poster boy för sexualiteten. En mycket kontroversiell omslagspojke som fortfarande provocerar somliga.
Freud menade att sexualiteten är oupplösligt sammanflätad med alla delar av en människas personlighet och tänkte sig att psykiska störningar uppstod som ett resultat av en konflikt mellan en önskan att få utlopp för sin sexuella energi – libido – och de hinder i form av till exempel sociala normer, som sätter stopp för just detta. Han utgick från att alla människor går igenom vissa psykosexuella faser i en bestämd ordning, från den orala, till den anala, till den oidipala och den genitala. Och alla vi som någon gång varit lite intellektuellt upprymda har säkerligen roat oss genom att peka ut en överdrivet pedantisk person eller en minutiöst kontrollerad företeelse som ”anal”.
Mycket kan man säga om vår gamle Freud, men det där fina prefixet ”psyko-” före ”sexuell” är relevant, för att inte säga fullständigt avgörande. Det var bra påhittat. För det innebär något slags brygga mellan kroppen och psyket. Var är de mer oskiljaktigt sammantvinnade än i just sexualiteten?

Om jag ser mig omkring finns den överallt.
Sexualiteten.
I reklambilderna. I tv-serierna. I kvällstidningarna. På internet. Alltmer ocensurerat och explicit. Det liknar besatthet. Vi pratar om den, tittar på den, återskapar den.
Men hur ser egentligen samtalet om och bilderna av sexualiteten ut i det offentliga rummet? Ofta reduceras det till det förenklade och stereotypa. Kroppar, ställningar, tekniker. Hjälpmedel, tips och tricks.
”Sex sätt att göra honom mera kåt.” ”Nya smarta snabbsexet.” ”Tio sätt att ge henne orgasm.”
Den där bryggan finns inte. Prefixet ”psyko-” saknas, och diskussionen är förtvivlat grund. Det seriösa, fördjupade, problematiserande samtalet om sex och sexualitet finns uppenbarligen inte där.
Men var finns det då? Det borde väl finnas hos psykologerna? I terapirummet? Nej, det verkar dessvärre inte så.
Ptp-psykologerna Calle Brunell och Jonas Pettersson undersökte i sin examensuppsats Ska vi prata om sex? hur patienter upplever att sex och sexualitet behandlas i psykoterapi.
– Deltagarna i vår studie ville tala om sex och sexualitet men upplevde att det var svårt att göra det. Deras terapeuter tog inte initiativ till att prata om ämnet, och om patienterna själva tog upp sådana frågor, så var det inte ovanligt att terapeuterna styrde bort från ämnet, säger Jonas Pettersson.
Flera andra studier visar på liknande problem med  terapeuter som undviker att tala om sex på grund av att de känner sig obekväma, pryda eller osäkra. Eftersom de själva inte har bearbetat frågor om den egna sexualiteten, har de svårt att använda sexuella termer eller känner en rädsla för att relationen till patienten ska bli sexualiserad.

Trots den ursprungligen mycket starka kopplingen mellan sexualitet och psykologi saknas det i stort sett undervisning inom detta område vid samtliga psykologutbildningar i Sverige. Och ändå är sexologi ett efterfrågat ämne bland studenterna; man har till och med startat en Facebookgrupp för att bevaka frågan. Det finns ingen enskild sexologikurs, bara några få timmar insprängda här och var i en utbildning som sträcker sig över fem år. (I Göteborg finns dock en valbar sexologikurs, men den är inte obligatorisk.) Samma sak gäller i stort sett de olika psykoterapeututbildningarna. Någon har en kurs på tre högskolepoäng, någon annan har en enstaka föreläsning om hbtq-frågor, men de flesta har inga specificerade kurser alls i sexologi.
Därför är det kanske inte så märkligt att flera studier visar att bristen på sexologisk kompetens är stor bland psykologer och psykoterapeuter, både i Sverige och internationellt. Att bristen är stor är det inte bara patienterna i Calle Brunells och Jonas Petterssons undersökning som tycker. Det är något som många psykologer och psykoterapeuter själva håller med om.

Psykologförbundets ord­förande, Lars Ahlin, beklagar detta. Han menar att psykologer bör ligga i framkant vad gäller kunskap om sex och sexualitet ur ett biologiskt, psykologiskt och socialt perspektiv.
– Det är en grundläggande del i en psykologs kompetens, och man bör även få praktisk träning i att kunna ta emot, lyssna och ställa de viktiga frågorna på det här området, säger han, men påpekar att Psykologförbundets handlingsutrymme är begränsat.
– Vi försöker lyfta frågan på de olika studieorterna för att ämnet ska inlemmas i psykologprogrammen. Vi har också varit positiva och backat upp nätverk av hbtq-psykologer. Om man är verksam som psykolog och känner att man behöver uppdatera eller utveckla sina kunskaper i ämnet, så uppmuntrar vi verkligen detta, men det är inget vi kan tvinga på någon. När kognitiv beteendeterapi, kbt, kom i ropet kompletterade många med extra, privata kurser. Jag tänker mig att det kan bli så här också: om behoven finns kommer privata aktörer eller universitet att skapa fler sådana här kurser.

Det var det numera nedlagda Högskoleverket som stipulerade vad som ska ingå i psykologexamen, även om de psykologiska institutionerna på de olika orterna själva bestämmer detaljerna. I examenskraven finns dock inget uttalat krav på sexologiskt kunnande. Med lite god vilja skulle man möjligen kunna tänka sig att följande formulering inbegriper ett sådant mål: ”För psykologexamen ska studenten visa fördjupad kunskap och förståelse för samhälls- och familjeförhållanden som påverkar olika grupper och individer, såväl barn som kvinnor och män.” Men nja. Det är väl ändå i vagaste laget.
Sexualiteten har alltså, från att ha stått i centrum i psyko­logisk teoribildning, fått mindre utrymme både i teori och klinisk praktik.
Hos allmänheten verkar det dock fortfarande finnas en idé om att psykologer behärskar och för samtal om sex och sexualitet. Troligen kommer denna uppfattning just från Freuds driftsteorier, vilket har påverkat människors bild av vad psykoterapi innebär.
Frågor och funderingar om sex och sexualitet har knappast minskat i samhället. Varför ser då inte längre psykologer och psykoterapeuter detta som sitt område? Hur kunde det bli så här dåligt, när det började så bra?
– Vissa teoretiker menar att ett skäl till det minskade intresset för sexualiteten i psykoterapeutiska sammanhang skulle kunna vara att ämnet psykosexualitet är så starkt förknippat med Freud och den förlegade, patriarkala driftsteorin att det har lett till ett slags beröringsskräck bland psykologer. De har velat avlägsna sig från den, säger Calle Brunell, och jag inser att det är sant.

Jag har sällan, för att inte säga aldrig, haft praktisk användning av Freuds teorier i mitt arbete som psykolog. Även om jag verkligen tror på hans idé om att sexualiteten är oupplösligt sammantvinnad med vår identitet, så har jag aldrig på allvar jobbat med teorier om att någon till exempel har en fixering i den anala fasen, annat än när jag ska vara rolig på fest.
Jonas Pettersson påpekar att fokus på sexualitet i dagens psykoterapi har fått stå tillbaka till förmån för betoning på relationer.
– Många terapeuter stannar inte kvar i den konkret beskrivna sexuella situationen, utan höjer upp den till något mer abstrakt, till vad den säger om relationen eller om personen själv.
Suzanna Boman, socionom och psykoterapeut på RFSU-kliniken, håller med:
– Vi pratar mycket om mentalisering eller affektteorier, men kroppen har kommit bort.
Kan det verkligen vara så? Kan det vara så bakvänt att man i det offentliga rummet, till exempel i medierna, valt att enbart fokusera på kroppen, det praktiska och tekniska, medan man i terapirummet nästan uteslutande fokuserar på de psykologiska aspekterna av sexualiteten?
– Om man över huvud taget tar upp det. Det är ju det som är problemet, att man oftast inte gör det, säger Calle Brunell, och Jonas Pettersson fyller i:
– Som terapeut måste man visa att det är möjligt att tala om sex, att detta får vi beröra. När terapeuten inte frågar ligger det på patienten att ta initiativ, vilket kan leda till att onödigt stort ansvar hamnar på patienten.
Men varför är det så viktigt att prata om sex?
– Det ska gå att prata om allting i terapi, inget ska vara tabu. Sexualiteten är en central och oskiljaktig del av att vara människa. Den kan dessutom fungera som en kungsväg till andra beteenden som har med relationer att göra och som då kan återskapas. På så sätt synliggörs centrala teman som har att göra med närhet, separation, tillit och intimitet, säger Calle Brunell.
Om detta kommer till uttryck i behandlingen så finns en möjlighet till fördjupad kontakt och förståelse, i annat fall är risken stor att den terapeutiska relationen mellan klient och terapeut försämras.

Sexualitet är ett laddat och komplicerat ämne. Visst, men det är många andra ämnen också, till exempel självskadebeteende, självmordstankar eller olika typer av trauman. Ändå är det sällan som en psykolog eller psykoterapeut undviker eller missar att ställa följdfrågor när en klient för dessa ämnen på tal, om än aldrig så flyktigt. Men frågor om sex och sexualitet verkar inta en sådan särställning att de nästan blir oberörbara. Det är förstås rimligt att anta att kunskapsbristen har en stor del i undvikandet. Kunskapsbrist som i sin tur leder till osäkerhet om hur man ska närma sig ämnet, rädsla för att gå över en gräns, för att kränka. I flera studier beskriver terapeuter till exempel att de är rädda för att begå nya övergrepp genom att ställa alltför närgångna frågor till en person som varit utsatt för sexuella övergrepp. Calle Brunell, Jonas Pettersson och Suzanna Boman menar alla tre att prydhet också spelar en roll. För att kunna ta emot och förhålla sig till sexuella inslag i terapin, måste terapeuten var trygg i sin egen sexualitet.
– Man måste vara bekväm med vilka ord man använder och hur man frågar. Men terapeuten måste också öppna upp något hos sig själv för att kunna ta emot, och då kan det kännas ganska intimt. Det är viktigt att vi vågar ta upp det här ämnet under handledningen, när vi reflekterar över en klient och den psykoterapeutiska relationen. Att vi vågar säga: ”Det händer något i min kropp när klienten berättar detta för mig, jag känner mig attraherad.” På samma sätt som vi tar upp om vi blir arga på eller provocerade av en klient måste vi kunna ta upp också detta, säger Suzanna Boman.
Calle Brunell talar om vikten av att öva på att prata om sex.
– Man måste komma till en punkt där det inte är särskilt svårt att tala om sexualitet, att jobba ner den egna skamnivån. En del i detta är nog att våga prata om det mer privat, att aktivt göra det för att släppa på det egna motståndet. För det kan ju nästan bli lite taskigt att förvänta sig att klienten ska kunna tala om det med mig, om jag själv inte känner mig bekväm med att prata om det med mina närmaste.
I såväl Calle Brunells och Jonas Petterssons studie som i flertalet andra undersökningar framkommer dessutom att de personer som bryter mot heteronormen upplever att det innebär särskilda svårigheter i terapi. Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma eftersom dessa personer i betydligt större utsträckning lider av psykisk ohälsa än heterosexuella. Om man jämför heterosexuella och människor som identifierar sig som homo- eller bisexuella så är psykisk ohälsa, som stress, ångest och självmordsförsök, dubbelt så vanligt i den senare gruppen (38 procent jämfört med 19 procent).
Det är givetvis inte läggningen i sig som orsakar dessa problem utan andra faktorer, som minskat socialt stöd, diskriminering, kränkning, hot om våld och våld. Många upplever dessutom att de blir negativt bemötta av vården. Personalen inte bara förutsätter heterosexualitet, utan brister också i många fall i respekt och saknar sakkunskap i homofrågor.

Som bisexuell, polyamorös eller transperson ska man inte behöva utbilda sin terapeut i vad detta innebär. Det är terapeutens uppgift att se till att skaffa sig den kunskapen på egen hand. Det är också viktigt att inte dra förhastade slutsatser utifrån sin egen synvinkel. Bara för att terapeuten skulle uppfatta rollen som undergiven i en BDSM-sexakt som ett övergrepp så betyder inte det att patienten gör det.
Suzanna Boman betonar också att det finns vissa delar av sexualiteten som vi inte alls talar om.
– Jag kämpar för att lyfta fram andro­login i samhället. Kvinnor har oftast sin gynekolog, men männen har ingen sådan motsvarighet. Det är en försummad fråga. Vissa delar av den manliga sexualiteten talar man inte alls om, till exempel män som har varit utsatta för sexuella övergrepp eller sexuellt våld. Det är betydligt vanligare med pojkar än flickor i prostitution, men det skrivs det inte om. Det är som om män inte kan vara offer. Lagstiftningen är visserligen könsneutral men det är inte vården. Det finns kvinnojourer och akutmottagningar för våldtagna kvinnor, men det finns mycket lite för män.
Jag stirrar på Freud där han ligger utslagen bland brödsmulorna med armarna i luften i en ”jag ger mig”-gest, eller är det kanske vågen han gör? Jag tänker att vi behöver en sådan som honom ändå, en med lite action. Någon som lyfter frågor om sex och sexualitet, som inte är rädd eller pryd och som givetvis är rätt hårt uppdaterad. Lite Freud 2.0 med en sexualteori värdig 2000-talet. En teori om sex och sexualitet där vi ser hela bilden, och där både kroppen och psyket finns med.
Jenny Jägerfeld är legitimerad psykolog och författare.

 

Emma 27 år, lärarstudent.
Emma har gått hos flera olika psykologer och psykoterapeuter för problem som stress, sorg och sömnlöshet. Trots dessa konkreta orsaker har terapeuterna ofta valt att fokusera på något helt annat, nämligen Emmas sexuella läggning.
– Förr eller senare har det varit nödvändigt att nämna min sexuella läggning då jag har berättat om relevanta situationer och folk i min närhet. Både min preferens för kvinnor och min polyamori har då ifrågasatts. Jag tycker att det är förnedrande att de tolkar min sexualitet som ett problem, när problemet jag kommit dit med är ett helt annat.
Men är det inte terapeutens uppgift att ifrågasätta?
– Självklart får de ifrågasätta, men de måste kunna inse att en sexuell läggning annan än hetero, seriemonogamist och ”vanilj” inte alltid indikerar ett problem. Att jag varit tillsammans med min primärpartner, som är man, i elva år har också ofta ifrågasatts. Att kompromissa, ha en dialog och faktiskt arbeta för att komma över hinder verkar ses som något onormalt och betyda att vi inte vågar satsa på vår relation.
Du hade inget behov av att diskutera din läggning, men fanns det någon annan del av din sexualitet som du ville ta upp i terapi?
– Jo, jag försökte ta upp sex mer konkret, men det gick inte. En av mina terapeuter blev alltid besvärad och visade en ständig förvåning när jag tog upp specifika situationer som rörde sex. Det var som om den aspekten inte var relevant. När jag berättade att jag känt minskad lust sa hon bara: ’Men tror du inte att det kommer att ordna sig?’ Det var förminskande och hon fick mig att tvivla på om det över huvud taget var väsentligt att nämna.


Chiara 39 år, präst.

Chiara gick hos samma terapeut i fem år. Hon upplevde terapeuten som trygg, varm och professionell. Men när hon tog mod till sig och ville prata om det sexuella övergrepp som hon varit utsatt för som barn, tog det stopp.
Vad hände?
– Hon svarade inte alls på det. Det blev ett ingenting. Hon nickade väl lite men sen blev hon tyst. Då kunde jag bara inte fortsätta berätta, jag tog det som ett avvisande. Jag tycker att det är en stor grej, och hon borde ha reagerat som om det sagda hade tyngd. I den stunden kändes det som om hon inte trodde på mig. Sen väntade jag på att hon skulle ta upp tråden, men det gjorde hon aldrig. Det fanns inte på kartan att jag skulle ta upp det igen. Det var som om hon hade uttryckt en gräns, att det här fanns det inte plats för.
– Vi kunde inte heller tala om sex och sexualitet i övrigt. Som klient känner man av det där skitfort. Man tolkar det som terapeuten utstrålar: blickar, kroppsspråk, att inga följdfrågor ställs. Och som terapeut måste man vara bekväm med ämnet, annars märks det omedelbart.
Vad fick det för konsekvenser för dig?
– Jag tror att man förlorar i djup. Jag ville ha möjlighet att ta upp min sexuella berättelse som är länkad till min historia och identitet. Det har ju också betydelse för hur jag har det nu i relationen med min man.
– Det roliga är att jag har haft kontakt med två nunnor och de frågade plötsligt bara bryskt: ’Jaha, hur har ni det med sexlivet då?’, vilket gjorde mig väldigt paff.
– De har haft en öppen och naturlig inställning till ämnet och jag har även kunnat berätta om övergreppet för dem. Det har förstås varit bra, men det är ju inte terapi.


Marcus 23 år, jobbar med hälsocoachning, undervisar på gymnasiet och studerar psykologi.

När Marcus sökte psykoterapi hade han mått dåligt en längre tid. Han kände sig allmänt ur balans och hade problem med ångest och nedstämdhet.
Hur gjorde ni med frågor om sex och sexualitet i terapin?
– Jag kände aldrig att jag absolut måste prata om detta. Däremot kom det på tal när terapeuten frågade om kärleksrelationer, då tog jag själv upp det.
Hur hanterade terapeuten ämnet?
– Även om jag tror att jag skulle ha kunnat prata obehindrat om sex med min terapeut så kan jag undra om vi inte båda omedvetet undvek ämnet.
– Jag fick nickar och bekräftelse och så, men hon ställde egentligen inga följdfrågor och vi pratade aldrig konkret, nämnde aldrig någon specifik situation. Jag har egentligen alltid haft lätt att prata om sex, jag kan prata med både mina tjej- och killkompisar, och till och med mina föräldrar. Det som gjorde mig osäker i terapi­situationen var vilka konkreta termer jag kunde använda. ’Låter det här för kränkande, eller för rakt på sak? Är det olämpligt att uttrycka sig så här?’
Trots att sex och sexualitet inte var huvudfokus i Marcus terapi så tror han att dessa frågor spelat in i någon form.
– Jag tror att det hänger samman med frågor om vem man är, om identitet. Alla människor behöver prata om det.
Men vem bär ansvaret för att frågan tas upp?
– Å ena sidan tycker jag att terapeuten borde ta upp det, men å andra sidan tycker jag att man har ett eget ansvar att ta upp det som är viktigt, till exempel frågor om sex. Jag kan inte förvänta mig att psykologen ska rädda mig, jag måste själv vara aktiv och berätta.

Jenny Jägerfelds artikel är tidigare publicerad i Modern Psykologi 3/2013. Beställ: Pappersutgåva | För dator/läsplatta/smartphone.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s